Portosystemisk shunt versus endoskopisk behandling for øsofagusvaricer efter første blødning: Giver en Cochrane-analyse hele svaret?

Halvdelen af patienterne med cirrose har øsofagusvaricer ved diagnosen, og risikoen for senere at bløde fra dem er 50-80%. Dødeligheden af blødning er i de seneste 20 år faldet fra ca. 40% til nu omkring 10% [1]. Knapt en tredjedel af alle cirrosedødsfald skyldes dog stadig variceblødning.

Efter den første blødning er der ubehandlet 70%'s risiko for gentagen blødning inden for det første år, hvorfor sekundær profylakse skal iværksættes i form af endoskopisk terapi (ET) af varicerne [2]. Uselektive β-blokkere kan reducere portaltrykket. Kombinationsbehandlingen af ET og β-blokade har betydelig effekt på gentagen blødning og dødelighed [2], men omkring 50% af patienterne responderer ikke tilfredsstillende på β-blokkker-behandling med et klinisk relevant fald i trykgradient over leveren.

En anden mulighed for at nedsætte portaltrykket er at skabe en shunt mellem portalsystemet og det systemiske kredsløb. Dette kan gøres kirurgisk i form af en distal splenorenal shunt (DSRS), hvor der er bevaret flow i vena portae eller ved en mesocaval eller portocaval shunt, i Cochrane-analysen kaldet totalshunt (TS). Siden starten af 1990'erne har det også været muligt ved en minimalt invasiv perkutan radiologisk procedure at anlægge en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) med graderet reduktion i portalvenetrykket (Figur 1A).

Der foreligger en række klinisk kontrollerede studier, hvori man sammenligner effekten af disse former for shunter (DSRS, TS, TIPS) med effekten af endoskopisk terapi (ET). Det var Cochrane-analysens formål at vurdere resultaterne vedrørende shunt under ét versus endoskopisk terapi.

Cochrane-analysens resultater

Data fra 22 studier med i alt 1.409 patienter viste, at shunter sammenlignet med endoskopisk behandling medførte en klar reduktion af risikoen for gentagen blødning (odds-ratio (OR): 0,24, 95% konfidensinterval (KI): 0,18-0,30), men på bekostning af øget forekomst af akut (OR: 2,07 95% KI: 1,59-2,69) og kronisk (OR: 2,09 95% KI: 1,2-3,62) hepatisk encefalopati. Der var ikke forskel i mortalitet (hazard-ratio (HR): 1,00 95% KI: 0,82-1,21) eller varighed af indlæggelse. Komplicerende tillukning af shunt forekom hyppigst efter TIPS med 59% (spændvidde: 18-72%) sammenlignet med 3,1% (95% KI: 0,4-10,7%) ved TS og 7,8% (95% KI: 3,8-13,9%) ved DSRS.

Konklusionen var, at alle shunttyper reducerede risikoen for gentagen blødning bedre end endoskopisk behandling, men øgede risikoen for hepatisk encefalopati, og at TIPS havde en høj forekomst af tillukning. Der var ikke forskel med hensyn til overlevelse.

Cochrane-analysens styrker og svagheder

Styrken er den systematiske indsamling af data. Analysen omfatter imidlertid studier, der strækker sig fra 1984 til 2002, hvilket er en for lang tidshorisont, da der har været udvikling i begge behandlinger i samme periode. I de analyserede studier over ET versus kirurgiske shunter (TS: fire studier og DSRS: fire studier) anvendte man skleroterapi. Dette bruges ikke i dag, da man med banding med påsætning af elastikker (Figur 1B) har lavere risiko for gentagen blødning, komplikationer og død [3]. Også i de analyserede studier over ET versus TIPS (i alt 14 studier) anvendte man skleroterapi, og banding blev kun anvendt i de to seneste studier. Kun i det nyeste studie fra 2004 anvendtes banding sammen med β-blokade, en kombination, der nu oftest foretrækkes [2].

Analysen angiver, at shunttillukning var hyppigere efter TIPS end efter kirurgiske shunter, selv om dette udsagn ikke er baseret på sammenligninger mellem randomiserede studier. Til TIPS blev der anvendt metalstent, som var kendt for at have en meget høj risiko for tillukning. Derfor bruges i dag udelukkende stent, der er beklædt med polytetrafluoroethylen. De seneste opgørelser viser varig åben stent hos 75-85% og åben stent efter ballondilatation eller anden intervention hos over 95% [4, 5]. Endvidere er det sandsynliggjort, at beklædte stent minimerer hyppigheden af hepatisk encefalopati [6] og reducerer mortaliteten [7], antagelig fordi de færre tillukninger medfører færre »stressfyldte begivenheder«, som cirrosepatienter dårligt tåler.

Analysen omfatter ikke TIPS versus kirurgiske shunt, selv om der foreligger flere randomiserede studier, hvori man belyser netop dette interessante spørgsmål. En væsentlig begrænsning ved dem er dog, at de udgår fra ganske få amerikanske kirurgiske centre med særlig rutine, og desværre blev de kirurgiske shunt igen sammenlignet med ikkebeklædte stents. I disse studier påviste man, at DSRS var ligeværdig med TIPS med hensyn til gentagen blødning, encefalopati, ascites, overlevelse og livskvalitet. Forskellen var højere forekomst af tillukket stent og nødvendig sekundær intervention ved TIPS [8].

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Behandlingerne, der indgår i metaanalysen, er vidtgående forældede, og svaret på spørgsmålet i overskriftet er derfor »nej«. Cochrane-analysen er overhalet af den løbende produktudvikling inden for både shuntbehandling og endoskopisk behandling. Effekten heraf fortabes, når 20 års studier på et givet tidspunkt pooles under et.

Fra en klinisk synsvinkel er det mere værdifuldt at anskue sådanne studier som et led i en iterativ proces, der løbende forbedrer beslutningsgrundlaget. Konsensuskonferencer, hvor erfarne klinikere vurderer evidensen, kan derfor ikke undværes [2].

Den sekundære profylakse hos patienter med levercirrose og tidligere variceblødning er endoskopisk banding med eller uden β-blokade [2]. Ved gentagen variceblødning trods dette bør TIPS overvejes. Kirurgisk shunt udføres i enkelte tilfælde ved særlige vaskulære problemer, for eksempel udbredte tromboser i vena porta-gebetet.

TIPS-anlæggelse foregår i Danmark på de to levercentre i Århus og i København. Med hensyn til vurdering af patienter med henblik på TIPS henvises der til retningslinjerne udarbejdet af en ekspertgruppe og trykt i dette nummer af Ugeskrift for Læger [9].

Korrespondance: Henning Grønbæk, Medicinsk Afdeling V, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: henning.gronbaek@dadlnet.dk

Antaget: 12. februar 2007

Interes sekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Figurer venligst udlånt af Marek Stawowi, Medicinsk Afdeling V, (banding af varice) og Dennis Tønner Nielsen, Radiologisk Afdeling R (TIPS), Århus Universitetshospital.