Post partum posteriort reversibelt encefalopati-syndrom

Hypertension er en hyppig komplikation i forbindelse med graviditet og kan medføre alvorlig kardio- og neurovaskulær sygdom for kvinden. Kontrol af blodtryk (BT) er derfor vigtig, både præ og post partum, idet ca. 40% af præeklampsitilfældene opstår post partum [1]. Her beskrives, hvordan manglende opfølgning og behandling af graviditetsrelateret hypertension medførte et langvarigt og kompliceret forløb.

SYGEHISTORIE

En rask 32-årig primigravida havde en ukompliceret graviditet indtil uge 27.

I uge 27 + 1 fik hun ledsymptoner, og en reumatolog påbegyndte behandling med lavdosisprednisolon under diagnosen subakut viral polyartritis. Behandlingen fortsatte i resten af graviditeten. Patientens BT før fødslen lå højt i normalområdet. Artritissen remitterede på prednisolonbehandlingen.

I uge 38 + 5 fødte kvinden uden komplikationer en rask dreng. BT blev målt til 139/105 mmHg kort efter fødslen. Tre dage post partum fik hun paræstesier i højre underekstremitet. BT blev målt til 130/101 mmHg. Der fandtes motoriske og sensoriske udfald på hele højre underekstremitet, og hun genoptog steroidbehandlingen. Man havde desuden mistanke om mild præeklampsi pga. kvalme og synsforstyrrelser, hvilket blev understøttet af let forhøjet leverenzymniveau. Hun blev overflyttet fra en obstetrisk til en reumatologisk afdeling, hvor differentialdiagnosen diskusprolaps blev afkræftet ved MR-skanning. Efter flere målinger med svært forhøjet BT påbegyndte reumatologerne behandling med bendroflymethiazid og kaliumchlorid. Resultaterne af et EKG blev beskrevet som værende normale. Reumatologerne foreslog, at den fremtidige behandling og kontrol af BT skulle foregå i primærsektoren. Da reumatologisk sygdom var afkræftet, blev kvinden overflyttet til en neurologisk afdeling på mistanke om mononeuritis multiplex. Ved overflytningen var hendes BT 175/115 mmHg. Man foretog lumbalpunktur og elektromyografi uden at komme en endelig diagnose nærmere og påbegyndte behandling med gabapentin. Kvinden blev udskrevet fire dage senere. Der blev ikke målt BT på neurologisk afdeling.

Fjorten dage post partum blev hun indlagt akut på en neurologisk afdeling efter tre dage varende voldsom hovedpine, kvalme, opkastninger, tiltagende dårligt syn og trykken for brystet. BT blev målt til 200/130 mmHg. EKG’et viste nu sinustakykardi med venstresidig hypertrofi og belastning. Der blev påbegyndt behandling med metoprolol. En oftalmologisk undersøgelse viste fundus hypertonicus grad IV. Kvinden blev overflyttet til et kardiologisk afsnit med diagnosen hypertensiv krise. Man indstillede behandlingen med metoprolol og gav i stedet labetalol med senere tillæg af amlodipin under tæt kontrol af BT. Kvinden var under indlæggelsen cerebralt påvirket i form af hukommelsesbesvær. En akut foretaget CT af cerebrum viste normale forhold, men på en MR-skanning var der tegn på posterior reversibel encefalopati som vist på Figur 1A.

På kardiologisk afsnit remitterede de fleste symptomer i takt med reduktionen af BT. Kvinden var ved udskrivelsen i trestofsantihypertensiv behandling, og der var god kontrol af BT. Ved senere ambulante kontroller var hun i velbefindende og normotensiv på en lille dosis calciumantagonist. Eneste sequla var et let nedsat syn.

Under indlæggelsen på kardiologisk afsnit konfererede man med kvindens obstetriske afdeling, som ikke mente, at hendes hypertension kunne være obstetrisk relateret.

DISKUSSION

Den mest sandsynlige forklaring på det brogede og alvorlige symptombillede er posterior reversibel encefalopati-syndrom (PRES), et neurotoksisk syndrom, som er karakteriseret ved cerebrale ødemer, oftest i parietal- og occipitalregionerne. Diagnosen stilles ud fra symptomerne og MR-skanning. Diagnostikken er ikke enkel, og der er mange faldgruber. Patofysiologien er ukendt, men man mener, at de cerebrale ødemer opstår pga. hyperperfusion, som overstiger autoreguleringen [2].

Symptomerne spænder fra hovedpine, svimmelhed og fokale neurologiske udfald til pludseligt synstab, kramper og i værste fald død [3].

Risikofaktorerne er mange, bl.a. svær hypertension (vigtigst), præeklampsi, eklampsi, immunsuppression og lægemiddelforgiftninger [4]. I Figur 2 ses forslag til et udredningsprogram. Det er vigtigt for reversibiliteten, at BT sænkes aggressivt tidligt i forløbet.

Kvinden i sygehistorien havde symptomer og tegn på PRES i form af bl.a. malign hypertension, synstab og læsioner cerebralt i den hvide substans. Det er klart, at de reumatologiske symptomer før fødslen var vildledende og måske forsinkede diagnosen. Det kan heller ikke udelukkes, at steroidbehandlingen har accentueret et allerede højt BT [5].

Sygehistorien understreger vigtigheden af tæt kontrol af BT og opfølgning ved hypertension post partum. Stigende BT og kliniske symptomer på PRES skal føre til hypertensionsbehandling ved en specialist og ikke blot opfølgning i primærsektoren.

Korrespondance: Anne Albers Aaen. E-mail:anneaaa@hotmail.dk

Antaget: 9. september 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. november 2015

Interessekonflikter: