Postoperativ sårinfektion

Introduktion: Formålet var at opnå metodeerfaring med kontinuerlig elektronisk registrering af data vedrørende postoperativ sårinfektion efter hjertekirurgi.

Materiale og metoder: I perioden fra den 1. februar 1999 til den 31. maj 1999 indgik alle hjerteoperationer på Aalborg Sygehus i en prospektiv undersøgelse. Oplysninger om operationstype og forekomst af sårinfektion i op til 30 dage postoperativt blev sammen med oplysninger om risikovariable og en risikostratificering fremsendt elektronisk til en central database.

Resultater: Alle 180 gennemførte operationer var kodet, og dækningsgraden af registrerede operationer og stratificeringsvariable i den centrale database var henholdsvis 100% og 99,4%. En stikprøve, der omfattede 32% af operationerne, viste en diagnostisk specificitet, hvad angår korrekt kodning af infektionerne, på 78%. Dækningsgraden for overvågningssystemets registrering af infektioner var 57%. Alle dybe infektioner i undersøgelsesperioden var registreret.

Diskussion: Risikostratificerede data vedrørende sårinfektionskomplikationer i tilslutning til hjertekirurgiske indgreb kan registreres i et kontinuerligt forløb til en central database. En registrering af alle postoperative sårinfektioner er imidlertid ressourcekrævende og risikerer at blive inkomplet. Undersøgelsens gode dækningsgrad vedrørende forekomsten af dybe infektioner og stratificeringsvariable indikerer, at registrering af dyb postoperativ sårinfektion kan anvendes som indikator for klinisk kvalitet.

Et udsnit af kirurgiske afdelinger har i perioden 1990 til 1998 registreret postoperative sårinfektioner (PSI) i Statens Serum Instituts »skildvagtsdatabase« (1). Dette har muliggjort analyser af bl.a. risikofaktorer samt helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser af sårinfektioner (2-6). Valideringer af »skildvagten« har imidlertid vist en tendens til faldende datakvalitet (7), og dette har hindret anvendelse af registreringerne som indikator for klinisk kvalitet. En ny registreringsmetode er derfor påkrævet.

Dette metodestudie blev rettet mod at fremskaffe et fagligt meningsfyldt kvalitetsudsagn til supplering af registreringen af diagnoserelaterede grupper (DRG) i Landspatientregisteret (LPR).

Materiale og metoder

I perioden fra den 1. februar til den 31. maj 1999 indgik alle hjerteoperationer (operationstyper med »F«-koder fra FAA00 til FXN99 i den danske klassifikation af operationer fra Sundhedsstyrelsen) på Aalborg Sygehus i en prospektiv undersøgelse med henblik på registrering af PSI.

Infektionsregistrering

På et skema i journalen registrerede en læge forekomsten af PSI inden for 30 dage. Alle overfladiske og dybe sårinfektioner blev anført med en diagnosekode i overensstemmelse med definitioner og koder som angivet fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (8). PSI blev defineret som en infektion, i hud og subcutis. Mindst et af følgende punkter skulle være opfyldt:1) purulent sekretion fra såret, 2) kirurgisk sårrevision med positiv dyrkning fra udtømt materiale og 3) bakterier isoleret fra subkutan ansamling i primært lukket sår. Postoperativ dyb sårinfektion blev defineret som en infektion, i hud og subcutis. Mindst ét af følgende punkter skulle være opfyldt: 1) purulent sekretion fra subfascielt dræn/insicion, 2) sårruptur eller sårrevision med fund af infektion, der involverer fascie og muskel (dyrkning skal være positiv) og/eller 3) fund af subfascial absces ved punktur, kirurgisk revision eller fund ved reoperation.

Sårinfektionens lokalisation (sternum, over- eller underekstremitet) blev også registreret.

Ved overflytning til et andet sygehus eller udskrivning til hjemmet, blev registreringsskemaet sendt med, således at skemaet kunne returneres af afdeling på andet sygehus eller af egen læge med oplysninger om en eventuel sårinfektion. Alle indenamtslige patienter (54%), blev set ambulant en måned postoperativt. En lægesekretær foretog telefonisk et opfølgende arbejde vedrørende de udenamtslige patienter for at sikre, at alle registreringsskemaer var blevet returneret i tilfælde af sårinfektion.

Umiddelbart efter hver operation foretog kirurgen en risikostratificering i forhold til patientens potentielle risiko for at udvikle sårinfektion. Den enkelte operation blev karakteriseret ved forekomst af følgende risikovariable: 1) EuroSCORE (9). Scoren giver udtryk for patientens risiko for perioperativ mortalitet og er ikke direkte relateret til risikoen for sårinfektion. Vi anvendte alligevel EuroSCORE som risikofaktor for sårinfektion, idet lignende systemer (the American Society of Anaestesiologists preoperative assessment score [ASA-score] og Parssonet score) i andre studier er indgået som en risikofaktor for udvikling af PSI (10, 11), 2) operation >5 timer, idet dette udgør en øget risiko for sårinfektion (10), 3) operationens renhedsklasse (Tabel 1), 4) behandlingskrævende sukkersyge og 5) akut operation, defineret som en operation udført i direkte tilslutning til diagnostiske undersøgelser og/eller invasiv behandling i kardiologisk laboratorium. Stratificeringen mundede ud i stratificeringspoint, idet der blev givet et point for henholdsvis EuroSCORE >5, ved et potentielt eller sikkert kontamineret sår, knivtid >5 timer, tilstedeværelse af sukkersyge og akut operation. For den enkelte operation blev der udregnet et risikoindeks med en pointskala fra 0 til 5, idet de givne point blev lagt sammen. Komplikationsrapporteringen blev foretaget med to implicit fastsatte stratificeringsniveauer. Lav risiko: <2 eller 2 point. Høj risiko: >2 point. Kodestrengen til databasen bestod herefter af følgende elementer: operationskode + kode for stratificeringsvariabel (LPR-koder, der var designet til undersøgelsen) + risikopointkoder (LPR-koder, der var designet til undersøgelsen) + komplikationskode samt koder for lavt eller højt stratificeringsniveau (LPR-koder, der var designet til undersøgelsen).

Validering af registreringen til forsøgsmetodens database

Valideringen gennemførtes ved en gennemgang af journaler, der var tilfældigt udtaget blandt foreliggende journaler, i et tilfældigt valgt tidsinterval. Forsøgsmetodens følsomhed blev vurderet ved at kontrollere, om der blandt journalerne i en stikprøve forekom beskrivelser af infektioner, som ikke var registreret i forsøgsmetodens database i samme periode. Det var kendt, at infektioner var forekommet inden for det valgte tidsinterval, og det ville derfor være muligt at konstatere, i hvilket omfang data herom var tilgået forsøgsmetodens database (sensitivitet).

Tilsvarende blev afdelingens administrative operationsliste for perioden gennemgået med henblik på at kontrollere, om samtlige opererede patienter var korrekt registreret i forsøgsmetodens database (specificitet). Ved afdelingens administrative operationsliste forstås afdelingens sædvanlige registreringer til LPR, hvad angår diagnose- og operationskoder.

Endelig blev det undersøgt, om de nødvendige stratificeringsvariable var tilført databasen (stratificeringsdata).

Den diagnostiske specificitet blev bedømt ved, at patientjournalernes beskrivelser af infektionerne i stikprøven blev sammenholdt med de infektionskoder, der var registreret i forsøgsmetodens database. Stikprøvens interval blev fastlagt således, at der i det valgte interval burde forekomme registreringer af infektioner. Herefter blev intervallets patientjournaler gennemgået.

Som kontrol for at alle dybe infektioner var registreret, blev operationskoderne for reoperation for sårinfektioner gennemgået, idet alle dybe infektioner fører til genindlæggelse og reoperation.

Resultater

I forsøgsperioden blev der udført og registreret 180 operationer, der omfattede 211 »F«- koder. Der blev diagnosticeret seks dybe sternuminfektioner og 14 overfladiske sårinfektioner (syv i sternalsår og syv på underekstremiteter).

For at sikre datakvaliteten i dette projekt måtte der ansættes ekstra sekretærhjælp i seks timer per uge i 13 uger. Denne opfølgning fra sekretariatet bidrog til registrering af enkelte overfladiske infektioner, som ellers ikke ville være blevet registreret.

Validering af stratificeringsvariable

Alle stratificeringsvariable angivet for 179 operationer (99,4%). Alle infektioner forekom hos patienter, der var karakteriseret som lavrisikopatienter.

Validering af infektions- og operationsregistreringen

Stikprøven omfattede 32% af operationsregistreringerne. Ved stikprøven var der gennemført 131 operationsregistreringer (»F«-koder), og der var oplysninger om fire infektioner. Derudover havde tre patienter, bedømt ud fra journalnotaterne, haft en overfladisk sårinfektion, som ikke var registreret. Sensitiviteten for overvågningssystemets registrering af infektioner i stikprøven var således 57%. Den diagnostiske specificitet, dvs. angivelse af korrekt infektionskode, var 78% i stikprøven.

Ingen patienter havde i forsøgsperioden være genindlagt med dyb PSI, uden at det var registreret. Der var således overensstemmelse mellem patienter, hos hvem der var registreret dyb PSI, og patienter der var blevet reopereret for samme.

Diskussion

Undersøgelsen fokuserede på metoden til at opnå valide sammenlignelige data vedrørende PSI og omfattede ikke de kliniske resultater i sig selv.

I undersøgelsen blev den tidligere påviste risiko for underrapportering af sårinfektioner bekræftet (6) på trods af, at måden, vi udvalgte stikprøven på, udgjorde en risiko for at infektionsregistreringens sensitivitet reelt er for høj. I nærværende undersøgelse var registreringen komplet, hvad angår de dybe og alvorlige infektioner. Det kan derfor være fristende at begrænse infektionsregistrering til kun at omfatte denne kategori af infektioner. Der kan ydermere være et økonomisk incitament hertil, idet dette reducerer omkostningerne ved infektionsregistreringen. Resultaterne i denne undersøgelse støtter en antagelse om, at kun registrering af dyb PSI kan anvendes som indikator for kvalitet.

En risikostratificering kan gøre en sammenligning af komplikationer i to afdelinger meningsfuld (10, 12). Der er tidligere foretaget forsøg på en risikostratificering i relation til udvikling af PSI efter hjertekirurgi, men modellerne var ikke særlig sensitive (13). I nærværende undersøgelse forekom alle infektioner hos lavrisikopatienter, og det tyder på, at den her anvendte risikostratificeringsmodel heller ikke er ideel. Det har efterfølgende vist sig, at operationens varighed er et afgørende element i risikovurderingen for udvikling af PSI (14), og der skal derfor formentlig lægges mere vægt på dette.

Den komplette registrering af de foretagne operationer afspejler en fast indarbejdet rutine, hvad angår registrering af den lægefaglige kerneydelse. Også registreringen af stratificeringsdata var tilnærmelsesvis komplet. Selv om registrering af sårinfektionerne var inkomplet, var dækningsgraden dog høj sammenlignet med andre studier (8).

Konklusion

Risikostratificerende data kan sammen med andre data vedrørende PSI registreres i et kontinuerligt forløb i en central database, som fx kunne være LPR. Registrering af alle former for PSI er ressourcekrævende og risikerer at blive inkomplet. Undersøgelsens gode dækningsgrad vedrørende dyb infektion og stratificeringsvariable indikerer imidlertid, at registrering af dyb PSI kan anvendes som indikator for klinisk kvalitet.

Jan Jesper Andreasen, thoraxkirurgisk afdeling T, Aalborg Sygehus, DK-9100 Aalborg

Lægesekretær Lise Tordrup, sekretariatsleder Kirsten Højlund samt systemplanlægger Lone Hassingbo takkes for praktisk og teknisk hjælp til gennemførelse af projektet, som blev støttet økonomisk af Sundhedsministeriet og af Nordjyllands Amt.

Antaget den 11. december 2001.

Aalborg Sygehus, thoraxkirurgisk afdeling og klinisk mikrobiologisk afdeling, og

Statens Serum Institut, København, den centrale afdeling for sygehushygiejne.

1. Poulsen KB, Jepsen OB. Recording of postoperative wound infections in Denmark. Implementation, surgeons attitude, status, and recommendations. Dan Med Bull 1992; 39: 457-70.
2. Poulsen KB. Kirurgiske sårinfektioner - prognose og økonomi [ph.d.-afhandl]. København: Statens Serum Institut, 1995.
3. Poulsen KB, Jepsen OB. Failure to detect a general reduction of surgical wound infections in Danish hospitals. Results from a representative national sentinel database. Dan Med Bull 1995; 42: 485-8.
4. Bay-Nielsen M. Risikofaktorer for kirurgisk sårinfektion. Ugeskr Læger 1996; 158: 5749-53.
5. Poulsen KB, Gottschau A. Long-term prognosis of patients with surgical wound infections. World J Surg; 1997; 21: 799-804.
6. Poulsen KB. Kirurgiske sårinfektioner - er det opnåelige nået? Ugeskr Læger 1997; 159: 2841-6.
7. Poulsen KB, Meyer M. Infection registration underestimates the risk of surgical wound infection. J Hosp Infect 1996; 33: 207-16.
8. Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. København: Statens Serum Institut, 1997.
9. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.
10. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991; 91: 152S-7S.
11. Stahle E, Tammelin A, Bergström R, Hambreus A, Nystrom SO, Hansson HE. Sternal wound complications - incidence, microbiology and risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 1146-53.
12. Geubbels E, Mintjes-de Groot AJ, van den Berg JM, de Boer AS. An operating surveillance system of surgical site infections in the Netherlands. Results of the Prezies National Surveillance Network. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 311-8.
13. L'Ecuyer PB, Murphy D, Little JR, Fraser VJ. The epidemiology of chest and leg wound infections following cardiothoracic surgery. Clin Infect Dis 1996; 22: 424-9.
14. Roy MC, Herwaldt LA, Embrey R, Kuhns K, Wenzel RP, Perl TM. Does the Centers for Disease Control's NNIS system risk index stratify patients undergoing cardiothoracic operations by their risk of surgical-site infection? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 186-90.