Posttraumatisk osteolyse af distale klavikel

Posttraumatisk osteolyse af det distale klavikel (ODC) er en sjælden tilstand, der er karakteriseret af en progredierende resorption af den laterale ende af klavikelen, og som kan opstå efter et direkte traume mod skulderen, klavikelfraktur, akromioklavikulær luksation eller efter repetitive mikrotraumer i skulderregionen f.eks. efter intensive sportsaktiviteter, som bodybuilding og vægtløftning.

Vi præsenterer her en sygehistorie, hvor et traume var årsag til ODC. Den mulige patogenese, differentialdiagnoser og behandlingsstrategi diskuteres.

Sygehistorie

En tidligere rask 38-årig mandlig håndværker faldt på cykel og slog højre skulder. Han blev tilset på skadestuen, hvor en røntgenundersøgelse af højre skulder ikke viste fraktur. Han blev behandlet med analgetika og roligt regimen. Seks måneder efter traumet blev han henvist af egen læge på grund af intermitterende belastningssmerter i højre skulder med udstråling til højre overarm. Objektivt fandt man direkte ømhed samt let hævelse og krepitation i højre distale klavikel. Der var fri bevægelighed i skulderen, ingen tegn på instabilitet i højre akromioklavikulærled (AC-led). En røntgenundersøgelse af højre AC-led med og uden belastning viste ingen tegn på luksation i AC-leddet, men afkalkning, uregelmæssig erosion og tab af den artikulære cortex af det distale klavikel (Fig. 1 ).

Der blev suppleret med en UL-undersøgelse, som ikke viste tegn på senelæsioner. Blodprøver viste normal S-calcium, S-fosfat og S-alkalisk fosfatase. Patienten blev tilrådet roligt regimen og analgetika. Ved kontrol et år efter traumet var patienten symptomfri, og en røntgenundersøgelse viste fortsat mindre destruktion i det distale klavikel og let breddeøgning i AC-leddet.

Diskussion

Osteolytiske forandringer kan i sjældne tilfælde optræde efter traumatisk insult forskellige steder i skelettet, såsom i klaviklen, distale ende af ulna og radius, ramus pubes, tuber ischii og collum femoris. Posttraumatisk ODC blev ifølge Resnick første gang beskrevet af Dupas i 1936 (1). Ætiologien ved posttraumatisk ODC er ikke klarlagt. Werder anså i 1950 dysfunktion i det autonome nervesystem, der medfører sekundær iskæmi og avaskulær nekrose, som en mulig mekanisme (2, 3). Levine et al foreslog at enten beskadigelse af terminalnerver, ødelagte arterier af det distale klavikel eller begge dele kunne være årsag til ODC (2). Cahill antog, at osteolyse kunne være et resultat af subkondrale mikrofrakturer på grund af gentagne belastninger, f.eks. ved vægtløftning, som medførte trombose og iskæmi i knoglen (4, 5).

Symptomerne ved ODC debuterer typisk med smerter, i AC-leddet efter et traume eller efter repetitive mikrotraumer. Der er ømhed, let hævelse af AC-leddet og eventuelt udstråling af smerter til m. deltoidius. Ved radiologisk undersøgelse 3-4 uger efter traumet ses osteopeni, fokal resorption fra 1/2 til 3 cm, småcyster og eventuelt tab af den artikulære cortex (2-6). Ovennævnte forandringer ses i den lytiske fase, som kan begynde uger til år efter traumet og fortsætte i 1-11/2 år. Når den lytiske fase stabiliserer sig, svinder symptomerne, og den reparative fase begynder med restitution af cortex. For det meste består en breddeøgning af AC-leddet (5-7). Knoglescintigrafi viser altid øget optagelse af isotop, diverse blodprøver viser næsten altid normale forhold (1-7). Det radiologiske billede ved posttraumatisk ODC kan ligne det, man kan se ved sclerodermi, reumatoid artrit, infektion, Gorhams sygdom, hyperpara-tyroidisme og neoplastiske sygdomme (1, 7). Disse sygdomme bør udelukkes, før diagnosen ODC stilles.

Behandlingen af ODC består i aflastning af skulderen, behandling med analgetika og eventuelt med NSAID (1, 6). Immobilisering af skulderen kan forkorte sygdommens forløb, men forhindrer ikke den osteolytiske proces (1, 2). Ved vedvarende gener kan man overveje lokal injektion af kortikosteroid i AC-leddet (1-7). Kirurgisk behandling med resektion af det distale klavikel, eventuelt artroskopisk, kan komme på tale ved manglende respons på konservativ behandling (8).

Haider A.F. Al-Rubaie , Kingosvej 34, 1. th., DK-2630 Taastrup.
E-mail: haiderfanjan@hotmail.com

Antaget den 24. september 2002.

Amtssygehuset i Herlev, ortopædkirurgisk afdeling og radiologisk afdeling.