Præanalytiske forhold, der kan påvirke klinisk biokemiske blodprøvesvar

Klinisk biokemiske blodprøvesvar er et essentielt medicinsk støtteredskab, når læger skal udrede, behandle og monitorere patienter, både i primær- og sekundærsektoren [1]. Laboratorieresultater anses traditionelt for at påvirke omkring 70% af al klinisk beslutningstagen [2, 3]. Derfor er det vigtigt, at selve analyserne af blodprøveparametrene på det klinisk biokemiske laboratorium foregår med høj kvalitet, men også yderst vigtigt, at der blandt kliniske læger og andet klinisk personale er fokus på korrekt blodprøvetagningsprocedure og håndtering af blodprøven, inden den ankommer til det klinisk biokemiske laboratorium, for at undgå forkerte og manglende blodprøvesvar.

Blodprøvens vej

Blodprøvens vej fra rekvirering til svar og efterfølgende handling derpå inddeles i en præanalytisk, analytisk og postanalytisk fase (Figur 1). Den præanalytiske fase inkluderer rekvirering af blodprøverne, patientforberedelsen, selve blodprøvetagningen, transporten til laboratoriet samt håndtering (f.eks. centrifugering) og opbevaring af blodprøverne på laboratoriet inden analyse. Den analytiske fase består af selve analysen af blodprøveparametrene. De fleste blodprøveparametre analyseres på fuldautomatiserede analysemaskiner døgnet rundt med svarafgivelse oftest inden for en time, efter at blodprøven er modtaget på laboratoriet. Enkelte blodprøveparametre analyseres ved ikkeautomatiserede analysemetoder, som kan have længere svartider. Den postanalytiske fase omfatter validering af resultatet fra analysemaskinen, elektronisk svarafgivelse og klinikerens fortolkning af det endelige blodprøvesvar [5]. Størstedelen af fejl i blodprøvens vej fra rekvirering til svar forekommer i den præanalytiske fase (61-81%), da det er i denne fase, der er mest manuel håndtering af blodprøven, og hvor variation i udførelse og menneskelige faktorer øger risikoen for fejl [6-8]. En oversigt over hyppige præanalytiske fejl fremgår af Tabel 1 og gennemgås her. Klinisk biokemiske laboratorier har automatiserede kontrolsystemer, der identificerer blodprøver med præanalytiske forhold, som kan medføre misvisende blodprøvesvar, men de automatiserede kontrolsystemer kan ikke fange alle præanalytiske fejl, og det er derfor vigtigt, at det kliniske personale udviser årvågenhed ved blodprøvetagning.

Automatisk kontrol af blodprøvens grad af hæmolyse, ikterus og lipæmi

Inden blodprøven analyseres på det klinisk biokemiske laboratorium, måles der på de fleste automatiserede analysemaskiner et hæmolyse-ikterus-lipæmi (HIL)-indeks. Graden af hæmolyse, ikterus og lipæmi påvirker blodprøvens kvalitet. Mange klinisk biokemiske analyser er baseret på et optisk analyseprincip, hvorved mængden af lys, som absorberes eller spredes ved en given bølgelængde, afspejler koncentrationen af blodprøveparameteren i blodprøven. Hæmolyse, ikterus og lipæmi kan forårsage interferens ved de optiske analyseprincipper og således skævvride resultaterne [9]. De enkelte biokemiske analyser har specifikke HIL-grænser for, hvornår de påvirkes af hhv. hæmolyse, ikterus og lipæmi. Hvis disse overskrides, vil analysen automatisk besvares med svarkommentarerne hæmolyse, ikteri/ikterus eller lipæmi og vil ikke blive besvaret med et numerisk resultat. Se Figur 2 for billeder af en normal, hæmolytisk, ikterisk og lipæmisk prøve.

Hæmolyse

Hæmolyse er rødfarvning af plasma grundet tilstedeværelse af frit hæmoglobin. Det opstår, når erytrocytternes cellemembran beskadiges, og frit hæmoglobin frigives til plasma. Hæmolyse kan forekomme både in vivo (i patienten) eller in vitro (i blodprøverøret) [10]. In vivo-hæmolyse er en patologisk tilstand, der kræver yderligere udredning og behandling og udgør 2-3% af alle hæmolyserede prøver [11]. In vitro-hæmolyse er årsag til langt størstedelen af de hæmolyserede blodprøver og kan opstå i forbindelse med selve blodprøvetagningen eller under transport af blodprøven. Særligt blodprøveparametrene laktatdehydrogenase, kalium og zink, som findes i høje koncentrationer intracellulært i erytrocytterne, vil udkomme med forkerte resultater ved hæmolyse [10].

Ikterus

Ikterus er mørkegulfarvning af plasma grundet hyperbilirubinæmi og kan have både præhepatisk, hepatisk og posthepatisk årsag. Blodprøveparameteren kreatinin er særligt følsom for ikterus, og det kan derfor have klinisk betydning, når nyrefunktionen målt ved estimeret glomerulær filtrationshastighed ikke kan bestemmes, f.eks. før kontrastindgift og ved medicindosering [12].

Lipæmi

Lipæmi er hvidlig uklarhed af plasma grundet tilstedeværelse af lipoproteiner i plasma eller andre stoffer, der øger uklarheden, dvs. turbiditeten, af plasma. Lipoproteinerne kylomikroner og very low density-liproteiner har et højt indhold af triglycerid, hvorfor der ofte også er forhøjede koncentrationer af triglycerid i de lipæmiske blodprøver. Ændringer i plasmaturbiditet, som skyldes andre faktorer end lipoproteiner, vil også blive registreret som lipæmi på det automatiserede analyseudstyr. I sådanne tilfælde vil P-triglycerid være normal eller kun let forhøjet. Lipæmi kan føre til pseudohyponatriæmi, idet den solide fase i forhold til vandfasen er øget – når målt med indirekte ionpotentiometri, som er den hyppigst anvendte natriumanalysemetode [13]. Nogle klinisk biokemiske laboratorier ultracentrifugerer lipæmiske blodprøver, så lipiderne adskilles fra resten af prøvematerialet. Herefter kan de fleste rekvirerede blodprøveparametre analyseres, og der kan afgives svar. Ultracentrifugering er ikke velegnet forud for analyse af hydrofobe stoffer (f.eks. hormoner og lægemidler) og kan medføre falsk lave analyseresultater [14].

Præanalytiske fejl

Patientforberedelse

Nogle blodprøveparametre kræver faste (dette vil fremgå af prøvetagningsblanketten (PTB’en)), hvor andre påvirkes af faktorer som fysisk aktivitet – patienten bør under optimale omstændigheder sidde roligt i min. 15 min før prøvetagning [15] – rygning, alkoholindtag, medicin og kosttilskud. Det meget udbredte kosttilskud biotin kan interferere med analyse af flere blodprøveparametre, bl.a. hormoner og D-vitamin, idet mange antistofbaserede assays anvender biotin og udnytter dens stærke binding til streptavidin. Biotintilskud bør derfor pauseres min 8 t. før prøvetagning [16]. I det relevante klinisk biokemiske laboratoriums analyseoversigt er der information om, hvorvidt de enkelte analyser påvirkes af biotin eller andet.

Blodprøvetagningsteknik ved venepunktur

Det er essentielt, at korrekt blodprøvetagningsteknik anvendes, særligt for at minimere risikoen for in vitro-hæmolyse [15]. Uhensigtsmæssig blodprøvetagningsteknik kan bl.a. inkludere forlænget brug af staseslange (staseslangen skal løses efter maks. 1 min), for lille blodprøvenål (til voksne anbefales brug af en »grøn sommerfugl« med diameteren 21G/0,8 mm), underfyldning af blodprøverør (grundet vakuum i blodprøverøret skal blodprøverøret fyldes til markeringen), intens knytning af patientens hånd eller hårdhændet vending/rystelse af blodprøverøret efter fyldning [15, 17]. Forsigtig vending af blodprøverøret 5-10 gange lige efter at blodprøverøret er fyldt, er vigtigt for at forhindre koagulation i blodprøverøret. Koagulerede blodprøver kan f.eks. medføre falsk for høj INR [18]. Det klinisk biokemiske laboratorium kontrollerer for koagler i blodprøverøret før svarafgivelse af høj INR.

Blodprøvetagning i arm med indløb af i.v. væsker

Der må ikke tages blodprøver i en arm under pågående indløb af i.v. væsker, da dette kan medføre misvisende svar på blodprøveparametre grundet fortynding, medbestemmelse eller interferens med analysemetoden. Hvis ikke blodprøvetagning i den anden arm er mulig, skal indløb af i.v.-væsken pauseres i min 15 min. inden blodprøvetagning [19]. Den klinisk biokemiske afdeling kan ikke opdage denne fejl med automatiserede kontrolsystemer, og det er derfor vigtigt, at proceduren overholdes.

Patientidentifikation og mærkning af blodprøverør

16% af de præanalytiske fejl, som kan relateres til selve blodprøvetagningen, skyldes prøvetagninger på forkerte patienter [20]. Forkert eller manglende mærkning af blodprøverørene udgør også en stor del af fejlene (56%) [20], hvorfor det er vigtigt, at prøvetagning udføres ved en fast procedure, hvor prøvetageren sikrer korrekt patientidentifikation og mærkning af blodprøverørene. Den klinisk biokemiske afdeling kan ikke opdage disse fejl med automatiserede kontrolsystemer, og de opdages primært ved, at rekvirenten selv får mistanken.

Undervisning

De klinisk biokemiske laboratorier bistår med undervisning i korrekt blodprøvetagningsteknik både i primærsektoren og sekundærsektoren og kan altid kontaktes ved ønske om undervisning eller ved spørgsmål.

Opbevaring, temperatur og transport

Blodprøveparametre kan påvirkes af de temperaturer, som blodprøven opbevares ved, samt af måden, hvorpå blodprøven transporteres til laboratoriet [4]. Det er derfor vigtigt at følge den lokale instruks om opbevaring, f.eks. på is, og transport af blodprøver, f.eks. hurtig transport til laboratoriet grundet begrænset holdbarhed af en eller flere blodprøveparametre. Kalium er særligt sensitiv for opbevaring ved forkerte temperaturer og rystelser under transport.

Blodprøverør

Det/de korrekte blodprøverør afhænger af, hvilke blodprøveparametre der er rekvireret, og fremgår af PTB’en. De tre hyppigst anvendte blodprøverør og tilhørende eksempler på præanalytiske fejl fremgår af Figur 3.

Korrekt fyldning af lyseblå blodprøverør

Det er vigtigt, at de lyseblå blodprøverør, som anvendes ved prøvetagning til koagulationsparametre, fyldes til markeringen på prøverøret, idet retvisende analyseresultater forudsætter, at forholdet mellem blod og det tilsatte antikoagulerende middel (citrat) er kendt. Fyldningsgraden af de lyseblå blodprøverør vurderes automatisk på analysemaskinen, og hvis de ikke er fyldt korrekt, besvares rekvisitionen med svarkommentaren: »For lidt prøvemateriale«.

Overhældning mellem forskellige typer af blodprøverør

Det er desværre ikke sjældent, at klinisk biokemiske laboratorier modtager blodprøver, hvor der er foretaget en overhældning mellem forskellige typer af blodprøverør. Herved blandes de forskellige antikoagulerende midler, og blodprøveparametre udkommer med forkerte resultater eller kan ikke analyseres. En svær forhøjet kaliumkoncentration – oftest > 8 mmol/l – ses ved overhældning af blod fra et lilla blodprøverør (indeholdende kalium-ætylendiamintetraeddikesyre (EDTA)) til et grønt blodprøverør (indeholdende litiumheparin). Idet EDTA binder alle kationer i blodprøverøret, vil overhældning også resultere i en ufysiologisk lav in vitro-kalciumkoncentration. Hvis der er overhældt blod fra et blodprøverør med enten EDTA eller litiumheparin til et lyseblåt blodprøverør med citrat, kan INR og aktiveret partial tomboplastintid ikke bestemmes [21].

Fælles ansvar og fremtidens blodprøvetagning

Præanalytiske fejl kan føre til misvisende eller manglende blodprøvesvar. For patienterne kan dette i yderste konsekvens medføre fejldiagnostik, fejlagtig behandling, gentagne prøvetagninger, forsinket udredning/behandling og derved have økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsenet. Inden for få år forventes det, at en større andel af ambulante blodprøvetagninger varetages af blodprøvetagningsrobotter. Derved vil en større del af den præanalytiske fase blive standardiseret, og dette forventes at reducere mængden af præanalytiske fejl relateret til selve prøvetagningen i blodprøvetagningsambulatorierne [22]. Manuel blodprøvetagning og håndtering af blodprøver i f.eks. almen praksis og på sengeafdelinger vil dog stadig være nødvendig, og her kan de præanalytiske fejl formentlig ikke elimineres, men antallet af fejl kan nedbringes ved fokus på problemet, oplysning og undervisning [4]. Dette er et fælles ansvar mellem rekvirenterne i primær- og sekundærsektoren og de klinisk biokemiske afdelinger.