Præhospital behandling af patienter med akut forværring af kronisk lungesygdom

Introduktion: Efter indførelse af lægeambulance i Århus ønskedes en undersøgelse af lægelig præhospital behandling med hensyn til antal intubationer, indlæggelsesfrekvens og overlevelse hos patienter med akut opblussen i kronisk lungesygdom.

Materiale og metoder: Registerbaseret undersøgelse af patienter med akut opblussen i kronisk lungesygdom, hvortil der har været udrykning med ambulance eller lægeambulance, i to 3-måneders perioder før og efter indførelse af lægeambulance i Århus, henholdsvis i september, oktober og november i 1996 (før-periode) og september, oktober og november i 1997 (efter-periode).

Resultater: Der inkluderedes i alt 139 patienter (før: 72 patienter, efter: 67 patienter). I efter-perioden var lægeambulancen involveret hos 57% af disse. Intubation blev foretaget hos i alt otte patienter, hos to før og seks efter indførelsen af lægeambulancen, heraf fire præhospitalt. Før indførelsen af lægeambulancen blev 67 patienter (93%) indlagt mod kun 50 patienter (75%) efter (p<0,01), svarende til at lægeambulancen færdigbehandlede flere patienter i hjemmet. Der var ingen ændring i overlevelsen. Før lægeambulancen fandtes 76% overlevende mod 85% overlevende efter (p=0,20).

Diskussion: Akut asthma og akut forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom er potentielt livstruende tilstande, der ofte fører til tilkald af lægeambulance. Denne undersøgelse viste, at lægeambulancen som supplement til den almindelige ambulancetjeneste gjorde nytte ved at lægen kunne foretage intubation præhospitalt samt færdigbehandle patienter i hjemmet, hvorved indlæggelse i flere tilfælde kunne undgås.

.

Kronisk sygdom i luftvejene udgør en væsentlig del af den samlede sygdomsforekomst i Danmark og kræver hos de ofte svært syge patienter en betydelig indsats fra sundhedsvæsenet (1). Ved akut opstået sygdom eller forværring af eksisterende sygdom kalder patienten ofte hjælp over alarm 112. Der er kun få undersøgelser af omfang og art af den initiale behandling, som gives af ambulancetjenesten ved akut opblussen af kronisk lungesygdom. En opgørelse over ambulanceudrykninger i København, Odense og Ringkøbing i 1990 viste, at knap 5% af samtlige ambulanceudrykninger skyldtes sygdomme i åndedrætsorganer, mens 4-13% af de tilstande, som ofte er akut behandlingskrævende, skyldtes asthma og bronchitis (2). For lægeambulanceordningerne i Oksbøl, København og Århus gælder, at 4-13% af alle udrykninger skyldes lungesygdom (3-5). Endvidere har en undersøgelse fra København i 1989-1990 vist, at der var flere tilfælde med asthmaudløst respirationsstop hos yngre asthmapatienter (6).

I forbindelse med indførelse af lægeambulance i Århus ønskede vi at undersøge betydningen af lægelig præhospital behandling til denne patientgruppe med hensyn til antal intubationer, indlæggelser, indlæggelsesvarighed samt overlevelse hos patienter med akut opblussen i kronisk lungesygdom.

Materiale og metoder

Lægeambulancen i Århus dækker Århus by og omegn i en radius på ca. 25 km svarende til et befolkningsunderlag på godt 330.000 personer. Lægeambulancen, der fungerer som supplement til den almindelige ambulancetjeneste, er bemandet med en anæstesiolog og en specialuddannet ambulanceredder. Lægeambulancen alarmeres via politiets alarmcentral (112), og visiteres efter vurdering af meldingen, således at lægeambulancen blandt andet tilkaldes til patienter med vejrtrækningsbesvær. Lægeambulancen kan også rekvireres efter anmodning fra ambulancemandskab eller vagtlæge i særlig svære tilfælde af respirationsinsufficiens. Ved 112-opkald sendes en almindelig ambulance til patienten, og efter de aftalte visitationsregler sendes også lægeambulance til de formodet alvorligt syge, således at lægeambulancen mødes med den almindelige ambulance hos patienten. Dette er en såkaldt rendezvous-model. Lægeambulancen er udstyret med medicin til inhalation og intravenøs brug, herunder bronkodilatatorer og steroider, men også midler til anæstesi, ilt, intubationsudstyr, respirator, monitoreringsudstyr, infusionsvæsker m.m. Patienterne transporteres ikke i lægeambulancen, men ved behov ledsager lægen patienten i den almindelige ambulance.

Data

Data blev opsamlet i to 3-måneders perioder før og efter indførelsen af lægeambulance i Århus, henholdsvis i september, oktober og november 1996 (før-periode) og i september, oktober og november 1997 (efter-periode). I begge perioder blev alle patienter, hvortil der blev rekvireret akut ambulanceudrykning, registreret (kørsel 1 og 2, hvor kørsel 1 er øjeblikkelig kørsel med brug af horn og lygter, og kørsel 2 er øjeblikkelig kørsel uden brug af horn og lygter), og i anden periode blev også patienter med kontakt til lægeambulancen registreret. Patienterne blev fundet via Falcks registrering af udrykninger samt lægeambulancens database. Patienter, hvortil der var flere udrykninger i perioden, er kun inkluderet ved første udrykning. For patienter indbragt til hospital er diagnosen fundet via Landspatientregisteret baseret på indrapportering af hoved- og bidiagnoser fra sygehuset. Disse data er indsamlet i forbindelse med en undersøgelse af lægeambulancen, omfattende analyse af overlevelse og sundhedsøkonomi (7, 8).

I denne undersøgelse blev patienter, hvortil der var udrykning med almindelig ambulance og/eller lægeambulance, og som efterfølgende fik stillet diagnosen kronisk lungesygdom, inkluderet. Kronisk lungesygdom er defineret ved diagnosekode J 40-46.9 (ICD, kapitel 10) (9), nemlig alle kroniske sygdomme i nedre luftveje, inklusive akut opblussen i disse. For patienter, der blev færdigbehandlet af lægeambulancen og derfor ikke bragt til hospitalet, stammer diagnosen fra lægeambulance-databasen.

Overlevelsen blev registreret indtil et år efter udrykningsdatoen ved oplysning om eventuel dødsdato fra Det Centrale Personregister. Øvrige data omfatter alder, køn, oplysninger om intubation/mekanisk ventilation, om færdigbehandling på stedet, indbringelse til skadestue eller indlæggelse, samt eventuel indlæggelsestid på henholdsvis intensiv og stationær afdeling. Oplysninger indhentedes via skadekort, lægeambulance- og hospitalsjournaler.

Såfremt det af lægeambulancejournal og/eller hospitalsjournal fremgik, at den primære kontakt ikke skyldtes patiente ns kroniske lungesygdom, eller såfremt journalmaterialet var insufficient i denne henseende, udgik patienten af undersøgelsen.

I de statistiske beregninger er anvendt χ2 -test samt Kaplan-Meiers metode til beskrivelse af overlevelsesforløbet.

Resultater

Datagrundlaget er 5.819 patienter, hvortil der var akut udrykning (før: 2.950 patienter, efter: 2.869 patienter), heraf fandtes 190 patienter (3,3%) (før: 100 patienter (3,4%), efter: 90 patienter (3,1%)) med kronisk lungesygdom som hoved- eller bidiagnose indbragt til hospital eller færdigbehandlet på stedet af lægeambulancen. I alt 51 patienter (før: 28 patienter, efter: 23 patienter) udgik, heraf 32 patienter på grund af kontaktårsag uden sammenhæng med bestående kronisk lungesygdom. Hos de resterende 19 var journalmaterialet ikke sufficient til at bekræfte diagnosen og årsagen til den aktuelle henvendelse, og alle disse patienter var i live et år efter udrykningsdatoen.

I alt 139 patienter (før: 72 patienter, efter: 67 patienter) blev inkluderet i undersøgelsen.

Patienter ældre end 60 år udgjorde 72% og dermed hovedparten af patientgruppen (før: 49 patienter (68%), efter: 51 patienter (76%)). Med hensyn til de yngre patienter var der 21 patienter i alderen 0-30 år, fordelt med 13 patienter før og 8 patienter efter lægeambulancen. Medianalderen for hele gruppen var 67 år, og kvinder udgjorde 55%.

Lægeambulancen var involveret hos godt halvdelen (57%) af udrykningerne til de kronisk lungesyge med akut forværring i undersøgelsesperioden i 1997. Der blev foretaget intubation hos i alt otte patienter (6%), fordelt med to intuberede patienter før og seks intuberede efter indførelsen af lægeambulancen, hvoraf fire patienter blev intuberet præhospitalt. Blandt disse var der én patient, en 22-årig kvinde, hvor det kliniske billede var typisk akut, svær asthma. Hun blev behandlet med bronkodilatatorer, bedøvet og intuberet præhospitalt, kortvarigt respiratorbehandlet og udskrevet i velbefindende nogle dage senere.

Tidspunkt for eventuel død blandt de intuberede patienter ses i Tabel 1.

I undersøgelsesperioden før indførelse af lægeambulancen blev i alt 67 patienter (93%) indlagt på hospital, mens kun 50 patienter (75%) blev indlagt i perioden efter (p<0,01). Af de 17 (25%) patienter, som ikke blev indlagt i undersøgelsesperioden i 1997, havde lægeambulancen behandlet patienterne i hjemmet i 14 af tilfældene (82%), de resterende tre patienter blev behandlet i skadestuen. Patientforløbet illustreres i Fig. 1.

Indlæggelsesmønsteret og -varigheden for de indlagte patienter fremgår af Fig. 2. Der var flere, nemlig 41 patienter (57%), i perioden før lægeambulancen, som var indlagt op til en uge sammenlignet med perioden efter (27 patienter (40%)) (p=0,05). Af de patienter, som i undersøgelsesperioden 1997 blev indlagt på hospital, var lægeambulancen involveret i knap halvdelen (45%) af tilfældene, og af disse blev en tredjedel indlagt på intensivafdeling. Der var ingen forskel i antal indlæggelser på intensivafdeling i de to perioder.

Fig. 3 viser overlevelsen indtil et år efter udrykningen. Der fandtes en ikke-statistisk sikker tendens til bedret overlevelse (før: 55 overlevende (76%), efter: 57 overlevende (85%)) (p=0,20). Ingen patienter i gruppen yngre end 60 år var døde efter et års observationstid.

Diskussion

Akut respiratorisk besvær og forværring af kronisk lungesygdom er en af de potentielt livstruende tilstande, hvor lægelig indsats præhospitalt kan være nyttig. Vores undersøgelse viser, at lægeambulancen involveres i en stor del af disse tilfælde, nemlig lidt flere end halvdelen. Det er velkendt, at det kan være vanskeligt at vurdere alvorlighedsgraden af respirationsbesvær (6, 10-13). Især akut asthma kan være fatal (6, 13-15). Akut, svær asthma udgør dog antalsmæssigt et mindre problem, skønnet til en per 100.000 indbyggere (6, 16), hvilket svarer til vores fund. I tilfældet akut, svær asthma kan hurtigt indsættende medicinsk behandling og intubation kan være livsreddende (6, 13). I vores undersøgelse var der ét sådant tilfælde, nemlig den omtalte 22-årige kvinde med typisk akut, svær asthma.

Gruppen af ældre patienter med akut forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom er langt den største. Akut eksacerbation af lungesygdommen hos disse patienter med efterfølgende indlæggelse er et betydeligt sundhedsmæssigt problem. Denne undersøgelse viser, at flere af disse patienter kan undgå indlæggelse, når de behandles af lægeambulancens personale i hjemmet. Det reducerede antal indlæggelser omfattede et ikke ubetydeligt antal sengedage, idet der var signifikant færre indlæggelser af op til en uges varighed. Som forventet var der ingen forskel på antallet af langvarige indlæggelser.

Teoretisk kunne den lavere indlæggelsesfrekvens føre til en højere dødelighed hos disse patienter, som har alvorlig kronisk lungelidelse, men dette synes ikke at være tilfældet, idet vi fandt en ikke-signifikant lavere dødelighed blandt patienterne i perioden efter, at lægeambulancen var indført, sammenlignet med perioden, hvor der kun var almindelig ambulancebetjening til rådighed. Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse har ofte komplicerende lidelser såsom cor pulmonale, incompensatio cordis, angina pectoris, hypertensio arterialis m.v., der alle er af prædiktiv betydning for langtidsoverlevelsen (12, 17, 18). Indlæggelseshyppigheden er vist at være et bedre mål for morbiditeten end for mortaliteten i epidemiologiske undersøgelser (18-20). Den- ne undersøgelse omfatter imidlertid ikke eventuelle genindlæggelser, da vi har fokuseret på den akutte eksacerbation og den akutte behandling.

Sammenfattende viser undersøgelsen, at lægeambulancen er nyttig som supplement til den almindelige ambulancetjeneste. Dette gælder både over for akut, livstruende respirationsinsufficiens, hvor intubation og bedøvelse kan foretages, samt ved behandling af kronisk lungesyge patienter i hjemmet, hvorved indlæggelse undgås.

Summary

Prehospital treatment of patients with acute exacerbation of chronic pulmonary disease - before and after introduction of a Mobile Emergency Care Unit.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1349-52.

Introduction: A Mobile Emergency Care Unit (MECU), manned by an anaesthesiologist and a member of the ambulance crew, was introduced in the city of Århus in 1997. Endotracheal intubation is not performed by ambulance personnel in Denmark. The aim of this study was to describe the influence of prehospital treatment given by the MECU on the rate of endotracheal intubation, hospitalisation, and survival rate in patients suffering from acute exacerbation of chronic pulmonary disease.

Material and methods: We examined the data registered for patients with chronic pulmonary disease, who called for an emergency ambulance. The study covered two periods of three months: before the introduction of the MECU (September to November 1996) and after (September to November 1997).

Results: The study comprised 139 patients (72 patients before, 67 patients after). The MECU attended 57% of the patients. Endotracheal intubation was perfo rmed in eight patients: two before and six patients after, four of whom were intubated on the spot. Owing to the treatment given by the MECU on the spot, fewer patients were hospitalised, ie 50 patients (75%) versus 67 patients (93%) (p<0.01). The survival rates were 76% before and 85% after.

Discussion: The MECU was a useful supplement to the ambulance service. The MECU intubated patients with acute exacerbation of pulmonary disease in the case of life-threatening respiratory failure, and in less severe cases treated the patients at home. Thus, prehospital treatment by a physician meant fewer admissions to hospital.

Sanne Katrine Bjerre, Sjællandsgade 26, DK-8000 Århus C.

E-mail: sannebjerre@dadlnet.dk

Antaget den 15. august 2001.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, anæstesiologisk afdeling.