Skip to main content

Præhospital diagnostik og reduktion af behandlingsforsinkelser for patienter med akut ST-elevationsmyokardieinfarkt

Christian Juhl Terkelsen, Bjarne Linde Nørgaard, Jens Flensted Lassen, Jens Christian Gerdes, Torsten Toftegaard Nielsen & Henning Rud Andersen

1. nov. 2005
17 min.


Jo tidligere patienter med akut ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) får iværksat reperfusionsbehandling med akut ballonudvidelse (primær perkutan koronar intervention [PCI]) eller trombolyse, des bedre er deres prognose. På baggrund af en systematisk litteraturgennemgang beskrives i nærværende artikel de hidtidige internationale erfaringer med præhospital diagnostik af patienter med STEMI med fokus på fremskyndelse af behandling og forbedring af prognose. Hospital iværksættelse af trombolyse kan fremskyndes 20-40 min, hvis der foretages præhospital diagnostik. Hvis trombolyse i stedet initieres præhospitalt, er det muligt at fremskynde behandlingen omkring en time. I metaanalyser har man vist, at en times reduktion i behandlingsforsinkelse forud for trombolyse (fra 2,7 til 1,7 time) resulterer i ekstra 15-21 reddede liv pr. 1.000 behandlede. For patienter, der transporteres direkte til en højt specialiseret enhed, er den optimale behandling primær PCI, og præhospital diagnostik medfører omkring 30 minutters fremskyndelse af denne behandling. Det er for nylig blevet dokumenteret, at også patienter med STEMI, der først indlægges på et lokalt hospital, opnår prognostisk gevinst ved at blive overflyttet til primær PCI, frem for at modtage trombolysebehandling på et lokalt hospital. Der foreligger ikke studier, hvor man belyser den eventuelle gevinst, man vil opnå ved at kombinere præhospital diagnostik med omvisitation af sidstnævnte patienter direkte til en højt specialiseret enhed.

I Danmark rammes 13.000 personer årligt af akut myokardieinfarkt (AMI) [1], af dem har ca. halvdelen større infarkter, der er kendetegnet ved elektrokardiografisk ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI) eller nyudviklet grenblok [2, 3]. Såvel morbiditet som mortalitet kan reduceres for disse patienter ved reperfusionsbehandling med akut ballonudvidelse (primær perkutan koronar intervention [PCI]) eller trombolyse, og den prognostiske gevinst er større, jo tidligere efter symptomdebut behandlingen iværksættes [4]. Flere studier tyder på, at iværksættelse af reperfusionsbehandling kan fremskyndes ved brug af præhospital diagnostik.

Formål

Formålet med nærværende artikel er at gennemgå litteratur, der omhandler præhospital diagnostik af patienter med STEMI med fokus på fremskyndelse af behandlingen og forbedring af prognosen.

Materiale og metoder

I forbindelse med gennemførelse af et medicinsk teknologivurdering (MTV)-projekt [5] blev der foretaget en systematisk litteratursøgning i databaserne MEDLINE (inklusive Cochrane Library) og HealthSTAR. Søgningen er opdateret pr. 1. september 2002, og søgestrategien kan rekvireres hos forfatterne. Hvis et studie belyste formålet for nærværende artikel, blev evidensgraden fastlagt i henhold til klassifikationen i Fig. 1 .

Organisation af præhospital AMI-diagnostik

Præhospital AMI-diagnostik forudsætter optagelse af ekg og fastlæggelse af sygehistorien forud for patientens indlæggelse. I hidtidige studier er præhospital AMI-diagnostik blevet varetaget af paramedicinere (ambulancebehandlere med supplerende sundhedsfaglig uddannelse) [6, 7], sygeplejersker [6], praktiserende læger/vagtlæger [8, 9], ambulancelæger [10-15], med computeralgoritmer [16, 17] eller af hospitalslæger [18-22]. Sidstnævnte fordrer brug af telemedicinsk teknik med henblik på ekg-transmission fra ambulancen og samtale mellem hospitalslægen og ambulancebehandleren eller patienten (Fig. 2 ).



Diagnose- og behandlingsalgoritmer anvendt ved hospital og præhospital trombolysebehandling

Principielt eksisterer der fire strategier for diagnostik og iværksættelse af trombolysebehandling af patienter med STEMI: A) diagnostik og iværksættelse af behandling efter ankomst til hospital, B) præhospital diagnostik, behandling iværksættes efter indlæggelse, C) præhospital diagnostik, behandling iværksættes i ambulancen og D) præhospital diagnostik, behandling iværksættes i hjemmet.

Forsinkelser forud for trombolysebehandling er afhængig af, hvilken strategi man anvender (Tabel 1 ). I Danmark får patienter med STEMI stillet diagnosen og indledt behandlingen efter ankomsten til et hospital (strategi A). Som det fremgår af Fig. 3 og Tabel 2 kan hospital trombolyse fremskyndes 20-40 min, hvis præhospital diagnostik anvendes til at varsko hospitalspersonalet og visitere patienterne direkte til en hjerteafdeling (evidensgrad 1b-2a) [3, 6, 12, 19-22, 29]. Dette er i overensstemmelse med lokale erfaringer fra Århus Amt (30). Hvis behandlingen iværksættes i ambulancen eller i hjemmet, er der rapporteret om 42-83 minutters reduktion i behandlingsforsinkelse (evidensgrad 2a) (Tabel 2) [3, 12, 16, 20, 23, 24, 26, 28]. I to hollandske studier, hvor ambulancetransporttider var sammenlignelige med danske forhold (10-13 min), rapporteres om reduktion i behandlingsforsinkelse på 50 min og 63 min, ved indførelse af præhospital trombolyse (evidensgrad 2a) (Tabel 2) [16, 23, 24]. I samme studier rapporteredes, at 19-40% af patienterne fik iværksat behandling inden for 1 t efter symptomdebut ved indførelsen af præhospital trombolyse (strategi D) mod 0-1% ved traditionel hospitaldiagnostik og -trombolyse (strategi A) [24]. I det nyligt publicerede ER-TIMI 19 Trial rapporteredes om reduktion i behandlingsforsinkelse på 31 min ved indførelse af præhospital trombolyse. I kontrolgruppen, der modtog hospital trombolyse, havde halvdelen dog fået foretaget præhospital diagnostik, hvorfor den sande tidsgevinst må være større ved indførelse af nævnte strategi i lande som Danmark, hvor AMI-diagnosen fortsat primært fastlægges efter ankomsten til et hospital [31].

I retningslinjer fra The International Guidelines 2000 Conference on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) anbefaler man, at præhospital trombolyse kun iværksættes, hvis en læge er til stede eller transporttiden til et hospital er over 60 min [32]. I European Society of Cardiology anbefaler man, at præhospital trombolyse bør iværksættes, hvis transporttiden er mere end 30 min, hvis de hospitale forsinkelser forud for iværksættelse af trombolyse er over 60 min, eller hvis der sammenlagt går mere end 60 min fra patienten tilkalder hjælp til trombolyse kan iværksættes på et hospital [33].



Prognostisk effekt opnået ved reduktion i behandlingsforsinkelser

Den prognostiske gevinst, der opnås ved at fremskynde behandlingen med trombolyse, er belyst i studier, der omhandler præhospital vs. hospital trombolyse. De enkelte studier har ikke selvstændigt haft styrke til at påvise mortalitetsreduktion ved præhospital trombolyse i forhold til med hospital trombolyse. En metaanalyse over seks af disse studier (n=6.434) viser dog en reduktion i 30-dages-mortalitet fra 10,2% til 8,6%, p=0,03 (evidensgrad 1a) ved præhospital frem for ved hospital trombolyse [34]. Mortalitetsreduktionen var primært betinget af lavere hospital mortalitet og svarede til, at ekstra 16 patienter overlevede pr. 1.000 behandlede, hvis trombolyse blev initieret præhospitalt frem for hospitalt. I to tilsvarende metaanalyser er den prognostiske gevinst estimeret til 15 og 21 ekstra redede liv pr. 1.000 behandlede med præhospital frem for hospital trombolyse [4, 11]. Effekten af præhospital trombolyse på langtidsmortaliteten synes at være uafklaret. Den præhospitale trombolyse blev i ovennævnte studier iværksat gennemsnitlig 58 min før den hospitale (1,7 t mod 2,7 t efter symptomdebut).



Præhospital diagnostik anvendt ved primær PCI af patienter med STEMI

For patienter med STEMI, der transporteres direkte til en højt specialiseret enhed, har man i et enkelt studie rapporteret om, at primær PCI kan fremskyndes 29 min, hvis man foretager præhospital diagnostik og varsler hospitalspersonalet (evidensgrad 2a) [35]. Behandlingsforsinkelserne fra ankomst til en højt specialiseret enhed til iværksættelse af primær PCI blev således reduceret fra 109 min til 80 min. I Danmark er de tilsvarende forsinkelser på omkring 90 min, hvis patienterne indlægges direkte på en højt specialiseret enhed uden brug af præhospital diagnostik, og 30 min for patienter, der overflyttes fra et lokalt hospital til en højt specialiseret enhed, betinget af, at man i sidstnævnte tilfælde er varslet forud for patientens ankomst [36].

Det er for nylig blevet dokumenteret, at patienter med STEMI, der først indlægges på lokale hospitaler, opnår prognostisk gevinst, hvad angår det kombinerede endepunkt: død, fornyet blodprop i hjertet eller invaliderende slagtilfælde, hvis de overflyttes til primær PCI frem for at modtage trombolyse på et lokalt hospital [36-38]. Dette på trods af at akut overflytning til primær PCI er forbundet med omkring 50 min.s forsinkelse på et lokalt hospital forud for videretransport [36]. Der foreligger ikke studier, hvor man beskriver anvendelsen af præhospital diagnostik med henblik på omvisitation af patienter med STEMI direkte til en højt specialiseret enhed, hvorved man undgår forsinkende indlæggelse på et lokalt hospital. Ud fra DANAMI-2-undersøgelsen kan det estimeres, at en sådan strategi kan resultere i ca. en times reduktion i behandlingsforsinkelser [36].

Præhospital trombolyse vs. primær PCI

Kun i et enkelt randomiseret studie (CAPTIM-studiet) har man sammenlignet præhospital trombolyse med primær PCI. Studiet blev stoppet før tid af økonomiske årsager (840 af 1.200 planlagte patienter blev inkluderet). Patienter, der var allokeret til præhospital trombolyse hhv. primær PCI, fik iværksat behandlingen 130 min og 190 min efter symptomdebut. Der var ikke signifikant forskel i det kombinerede endepunkt: død, fornyet AMI eller invaliderende slagtilfælde (hhv. 8,2% og 6,2%, p=0,29) [39].



Supplerende præhospital medicinering

Det er muligt, at der ud over gevinsten ved reduktion i behandlingsforsinkelse kan opnås supplerende gevinst ved præhospital diagnostik, idet der åbnes mulighed for præhospital iværksættelse af behandling med bl.a. magnyl og heparin. Præhospital behandling med disse præparater synes således at forbedre de angiografiske resultater i forbindelse med primær PCI [40]. Hvorvidt dette også resulterer i bedre prognose er endnu uafklaret.

Konklusion

Præhospital diagnostik og terapi kan selv i urbaniserede områder fremskynde trombolysebehandling med omkring en time, og det resulterer i 15-21 ekstra reddede liv pr. 1.000 behandlede. Fremtidig behandling af patienter med STEMI forventes at omfatte primær PCI. For patienter, der normalt indlægges på et lokalt hospital, er gevinsten ved at kombinere præhospital diagnostik med omvisitation til en højt specialiseret enhed med henblik på primær PCI uafklaret. En sådan strategi burde potentielt medføre omkring en times reduktion i behandlingsforsinkelse forud for primær PCI.


Christian Juhl Terkelsen, Kardiologisk Afdeling B, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N. E-mail: cjt@dadlnet.dk

Antaget den 7. maj 2003.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, Kardiologisk Afdeling B.


  1. Madsen M, Rasmusen S, Juel K. Akut myokardieinfarkt i Danmark. Ugeskr Læger 2000;162:5918-23.
  2. Canto JG, Rogers WJ, Bowlby LJ et al. The prehospital electrocardiogram in acute myocardial infarction: is its full potential being realized? J Am Coll Cardiol 1997;29:498-5 05.
  3. Weaver WD, Eisenberg MS, Martin JS et al. Myocardial Infarction Triage and Intervention Project - phase I: patient characteristics and feasibility of prehospital initiation of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1990; 15:925-31.
  4. Boersma E, Maas AC, Deckers JW et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-5.
  5. Kjølby M, Melchiorsen H, Andersen HR et al, MTV-enheden Aarhus Universitet. Telemedicinsk præhospital diagnostik af akutte hjertepatienter - et nyt IT-baseret koncept. En medicinsk teknologivurdering. Puljeprojekter 2002;del II:73-125..
  6. Foster DB, Dufenbach JH, Barkdoll CM et al. Prehospital recognition of AMI using independent nurse/paramedic 12-lead ECG: impact on in-hospital times to thrombolysis in a rural community hospital. Am J Emerg Med 1994;12:25-31.
  7. Miller-Craig MW, Joy AV, Adamowicz M et al. Reduction in treatment delay by paramedic ECG diagnosis of myocardial infarction with direct CCU admission. Heart 1997;78:456-61.
  8. GREAT Group. Feasibility, safety and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners. Grampian Region Early Anistreplase Trial. BMJ 1992;305:548-53.
  9. Gemmill JD, Lifson WK, Rae AP et al. Assessment by general practitioners of suitability of thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. Br Heart J 1993;70:503-6.
  10. Castaigne AD, Herve C, Duval-Moulin A-M et al. Prehospital Use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64:30A-33A.
  11. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. The European Myocardial Infarction Project Group. N Engl J Med 1993;329:383-9.
  12. Schofer J, Büttner J, Geng G et al. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:1429-33.
  13. McAleer B, Ruane B, Burke E et al. Prehospital thrombolysis in a rural community: short- and long-term survival. Cardiovasc Drugs Ther 1992;6:369-72.
  14. Roth A, Barbash GI, Hod H et al. Should thrombolytic therapy be administered in the mobile intensive care unit in patients with evolving myocardial infarction? J Am Coll Cardiol 1990;15:932-6.
  15. The Thrombolysis Early in Acute Heart Attack Trial Study Group. Very early thrombolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65:401-7.
  16. Bouten MJM, Simoons ML, Hartman JAM et al. Prehospital thrombolysis with alteplase (rt-PA) in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1992;13:925-31.
  17. Brown JL, Jr. An eight-month evaluation of prehospital 12-lead electrocardiogram monitoring in Baltimore County. Md Med J 1997;suppl:64-6.
  18. Grim PS, Feldman T, Martin M et al. Cellular telephone transmission of 12-lead electrocardiograms from ambulance to hospital. Am J Cardiol 1987;60:715-20.
  19. Karagounis L, Ipsen SK, Jessop MR et al. Impact of field-transmitted electrocariography on time to in-hospital thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:786-91.
  20. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. J Am Med Ass 1993;270:1211-6.
  21. Gibler WB, Kereiakes DJ, Dean EN et al. Prehospital diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a North-South perspective. Am Heart J 1991;121:1-11.
  22. Ljosland M, Weydahl PG, Stumberg S. Prehospitalt EKG kan fremskynde trombolytisk behandling ved akut hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120:2247-9.
  23. Grijseels EWM, Bouten MJM, Lenderink T et al. Pre-hospital thrombolytic therapy with either alteplase or streptokinase. Eur Heart J 1995;16:1833-8.
  24. Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Uppelschoten A et al. Effect of prehospital thrombolysis on aborting acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;84:928-37.
  25. Barbash GI, Roth A, Hod H et al. Improved survival but not left ventricular function with early and prehospital treatment with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:261-6.
  26. Villemant D, Barriot P, Riou B et al. Achievement of thrombolysis at home in cases of acute myocardial infarction. Lancet 1987;1:228-9.
  27. McNeill AJ, Cunningham SR, Flannery DJ et al. A double-blind placebo-controlled study of early and late administration of recombinant tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Br Heart J 1989;61:316-21.
  28. Koren G, Weiss AT, Hasin Y et al. Prevention of myocardial damage in acute myocardial ischemia by early treatment with intravenous streptokinase. N Engl J Med 1985;313:1384-9.
  29. Kereiakes DJ, Weaver WD, Anderson JL et al. Time delays in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a tale of eight cities. Report from the Pre-hospital Study Group and the Cincinnati Heart Group. Am Heart J 1990;120:773-9.
  30. Terkelsen CJ, Nørgaard BL, Lassen JF et al. Telemedicine used for remote prehospital diagnosing in patients suspected of acute myocardial infarction. J Intern Med 2002;252:412-20.
  31. Morrow DA, Antman EM, Sayah A et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction: results of The Early Retavase-Thrombolysis in Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial. J Am Coll Cardiol 2002;40:71-7.
  32. Part 7: The era of reperfusion: section 1: acute coronary syndromes (acute myocardial infarction). Circulation 2000;102(suppl 1):I-172.
  33. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a task force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998;19:1140-64.
  34. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2000;283:2686-92.
  35. Wall T, Albright J, Livingstone B et al. Prehospital ECG transmission speeds reperfusion for patients with acute myocardial infarction. NCMJ 2000;61:104-8.
  36. Nielsen TT, Andersen HR. Primær perkutan koronar intervention af ST-elevationsmyokardieinfarkt, DANAMI 2-undersøgelsen. Ugeskr Læger 2003;165:1227.
  37. Aversano T, Aversano LT, Passamani E et al. Thrombolytic therapy vs primary percutanous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery. JAMA 2002;287:1943-51.
  38. Widimsk P, Groch L, Zelízko M et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolyis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.
  39. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. The Lancet 2002;360:825-9.
  40. Zijlstra F, Ernst N, de Boer MJ et al. Influence of prehospital administration of aspirin and heparin on initial patency of the infarct-related artery in patients with acute ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1733-7.






Summary

Summary Pre-hospital diagnosing and reduction of treatment delays in patients with acute ST-elevation myocardial infarction Ugeskr Læger 2003;165:4001-4005 Patients with acute myocardial infarction and ST-segment-elevation in the electrocardiogram (STEMI) should be treated with primary percutaneous coronary intervention or thrombolysis. The earlier the coronary flow is re-established the greater the prognostic benefit. Based on a systematic literature search, this article reviews international experience with pre-hospital diagnosing and its ability to reduce treatment delays and improve prognosis in patients with STEMI. Thus, pre-hospital diagnosing can reduce delays prior to in-hospital thrombolysis by 20-40 minutes. Treatment delays can be reduced approximately one hour if thrombolysis instead is initiated in the pre-hospital phase. Metaanalyses have estimated that one hour of reduction in treatment delays prior to thrombolytic treatment (from 2.7 to 1.7 hours) can save an extra 15-21 lives per 1000 treated. Among patients transported directly to highly specialized units the optimal treatment is primary percutaneous coronary intervention, in which case pre-hospital diagnosing may reduce treatment delays by approximately 30 minutes. Recent studies have documented beneficial effect if patients with STEMI, admitted to local hospitals, are transferred to highly specialized units for primary percutaneous coronary intervention. No studies have investigated the potential beneficial effect obtained if pre-hospital diagnosing is combined with referral of the latter patients directly to highly specialized units, bypassing the local hospitals.

Referencer

  1. Madsen M, Rasmusen S, Juel K. Akut myokardieinfarkt i Danmark. Ugeskr Læger 2000;162:5918-23.
  2. Canto JG, Rogers WJ, Bowlby LJ et al. The prehospital electrocardiogram in acute myocardial infarction: is its full potential being realized? J Am Coll Cardiol 1997;29:498-505.
  3. Weaver WD, Eisenberg MS, Martin JS et al. Myocardial Infarction Triage and Intervention Project - phase I: patient characteristics and feasibility of prehospital initiation of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1990; 15:925-31.
  4. Boersma E, Maas AC, Deckers JW et al. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-5.
  5. Kjølby M, Melchiorsen H, Andersen HR et al, MTV-enheden Aarhus Universitet. Telemedicinsk præhospital diagnostik af akutte hjertepatienter - et nyt IT-baseret koncept. En medicinsk teknologivurdering. Puljeprojekter 2002;del II:73-125..
  6. Foster DB, Dufenbach JH, Barkdoll CM et al. Prehospital recognition of AMI using independent nurse/paramedic 12-lead ECG: impact on in-hospital times to thrombolysis in a rural community hospital. Am J Emerg Med 1994;12:25-31.
  7. Miller-Craig MW, Joy AV, Adamowicz M et al. Reduction in treatment delay by paramedic ECG diagnosis of myocardial infarction with direct CCU admission. Heart 1997;78:456-61.
  8. GREAT Group. Feasibility, safety and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners. Grampian Region Early Anistreplase Trial. BMJ 1992;305:548-53.
  9. Gemmill JD, Lifson WK, Rae AP et al. Assessment by general practitioners of suitability of thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. Br Heart J 1993;70:503-6.
  10. Castaigne AD, Herve C, Duval-Moulin A-M et al. Prehospital Use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64:30A-33A.
  11. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. The European Myocardial Infarction Project Group. N Engl J Med 1993;329:383-9.
  12. Schofer J, Büttner J, Geng G et al. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:1429-33.
  13. McAleer B, Ruane B, Burke E et al. Prehospital thrombolysis in a rural community: short- and long-term survival. Cardiovasc Drugs Ther 1992;6:369-72.
  14. Roth A, Barbash GI, Hod H et al. Should thrombolytic therapy be administered in the mobile intensive care unit in patients with evolving myocardial infarction? J Am Coll Cardiol 1990;15:932-6.
  15. The Thrombolysis Early in Acute Heart Attack Trial Study Group. Very early thrombolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;65:401-7.
  16. Bouten MJM, Simoons ML, Hartman JAM et al. Prehospital thrombolysis with alteplase (rt-PA) in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1992;13:925-31.
  17. Brown JL, Jr. An eight-month evaluation of prehospital 12-lead electrocardiogram monitoring in Baltimore County. Md Med J 1997;suppl:64-6.
  18. Grim PS, Feldman T, Martin M et al. Cellular telephone transmission of 12-lead electrocardiograms from ambulance to hospital. Am J Cardiol 1987;60:715-20.
  19. Karagounis L, Ipsen SK, Jessop MR et al. Impact of field-transmitted electrocariography on time to in-hospital thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:786-91.
  20. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. J Am Med Ass 1993;270:1211-6.
  21. Gibler WB, Kereiakes DJ, Dean EN et al. Prehospital diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a North-South perspective. Am Heart J 1991;121:1-11.
  22. Ljosland M, Weydahl PG, Stumberg S. Prehospitalt EKG kan fremskynde trombolytisk behandling ved akut hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120:2247-9.
  23. Grijseels EWM, Bouten MJM, Lenderink T et al. Pre-hospital thrombolytic therapy with either alteplase or streptokinase. Eur Heart J 1995;16:1833-8.
  24. Lamfers EJ, Hooghoudt TE, Uppelschoten A et al. Effect of prehospital thrombolysis on aborting acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;84:928-37.
  25. Barbash GI, Roth A, Hod H et al. Improved survival but not left ventricular function with early and prehospital treatment with tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:261-6.
  26. Villemant D, Barriot P, Riou B et al. Achievement of thrombolysis at home in cases of acute myocardial infarction. Lancet 1987;1:228-9.
  27. McNeill AJ, Cunningham SR, Flannery DJ et al. A double-blind placebo-controlled study of early and late administration of recombinant tissue plasminogen activator in acute myocardial infarction. Br Heart J 1989;61:316-21.
  28. Koren G, Weiss AT, Hasin Y et al. Prevention of myocardial damage in acute myocardial ischemia by early treatment with intravenous streptokinase. N Engl J Med 1985;313:1384-9.
  29. Kereiakes DJ, Weaver WD, Anderson JL et al. Time delays in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction: a tale of eight cities. Report from the Pre-hospital Study Group and the Cincinnati Heart Group. Am Heart J 1990;120:773-9.
  30. Terkelsen CJ, Nørgaard BL, Lassen JF et al. Telemedicine used for remote prehospital diagnosing in patients suspected of acute myocardial infarction. J Intern Med 2002;252:412-20.
  31. Morrow DA, Antman EM, Sayah A et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction: results of The Early Retavase-Thrombolysis in Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial. J Am Coll Cardiol 2002;40:71-7.
  32. Part 7: The era of reperfusion: section 1: acute coronary syndromes (acute myocardial infarction). Circulation 2000;102(suppl 1):I-172.
  33. The pre-hospital management of acute heart attacks. Recommendations of a task force of The European Society of Cardiology and The European Resuscitation Council. Eur Heart J 1998;19:1140-64.
  34. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2000;283:2686-92.
  35. Wall T, Albright J, Livingstone B et al. Prehospital ECG transmission speeds reperfusion for patients with acute myocardial infarction. NCMJ 2000;61:104-8.
  36. Nielsen TT, Andersen HR. Primær perkutan koronar intervention af ST-elevationsmyokardieinfarkt, DANAMI 2-undersøgelsen. Ugeskr Læger 2003;165:1227.
  37. Aversano T, Aversano LT, Passamani E et al. Thrombolytic therapy vs primary percutanous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery. JAMA 2002;287:1943-51.
  38. Widimsk P, Groch L, Zelízko M et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolyis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study. Eur Heart J 2000;21:823-31.
  39. Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. The Lancet 2002;360:825-9.
  40. Zijlstra F, Ernst N, de Boer MJ et al. Influence of prehospital administration of aspirin and heparin on initial patency of the infarct-related artery in patients with acute ST elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1733-7.