Præmedicinsk behandling af børn og unge forud for smertefulde procedurer og generel anæstesi

Præoperativ angst og smerte hos børn er associeret med postoperative komplikationer, herunder søvnforstyrrelser, smerte, ændret adfærdsmønster og posttraumatisk stress. Nonfarmakologisk behandling af præoperativ angst og stress spiller en væsentlig rolle og inkluderer skabelse af børnevenligt miljø, forældretilstedeværelse, klovneterapi, virtual reality, musik og andre former for afledning. Fordelene ved de nonfarmakologiske tiltag er reduktion af brug af medikamenter og deres bivirkninger [1]. Undertiden er der på trods af relevante nonfarmakologiske tiltag behov for tillæg af farmakologisk behandling forud for f.eks. indledning af general anæstesi, anlæggelse af intravenøs adgang, blodprøvetagning, øjenundersøgelse, skanninger samt diverse andre kortere procedurer. Formålet med denne artikel er at give en indføring og oversigt over de tilgængelige muligheder for præmedicinsk behandling af børn uden intravenøs adgang.

Præmedicin

I det følgende oplistes de tilgængelige farmaka inkl. deres virkning og administration. Tabel 1 giver et samlet overblik over lægemidlernes anbefalede dosis, tid til effekt, virkningsvarighed og farmakokinetik. Tabel 2 giver et overblik over fordele og ulemper/bivirkninger ved de forskellige lægemidler.

Midazolam

Virkning: Midazolam tilhører familien af benzodiazepiner og virker sedativ, analgetisk, antegrad amnestisk, angstdæmpende, antikonvulsivt og respirationsdepriverende. Receptor: Midazolam binder til postsynaptiske gammaaminobutyric acid (GABA-A)-receptorer i centralnervesystemet (CNS) medførende øget negativ ladning og dermed reduceret udløsning af nerveimpulser [14, 15]. Administration: Intravenøst (i.v.), intranasalt (i.n), peroralt (p.o), intramuskulært (i.m.) samt rektalt [2].

Fentanyl

Virkning: Fentanyl er effektivt til håndtering af akutte moderate til svære smerter og har kun en let sedativ virkning i mindre doser [19]. For en mere angstdæmpende effekt kombineres det ofte med benzodiazepiner. Receptor: Fentanyl er en potent syntetisk opioidreceptoragonist med en hurtig indsættende virkning [20]. Administration: i.v. og i.n. [19].

Esketamin

Virkning: Esketamin har sedativ, amnestisk, analgetisk, neuroprotektiv, antiinflammatorisk, immunmodulerende og antidepressiv effekt. Receptor: Esketamin hæmmer N-methyl-D-aspartat (NMDA)-receptorer, spændingsafhængige natriumkanaler (hypnotisk og lokal analgetisk), acetylcholinreceptorer (bronkodilaterende) samt påvirker opioid, adenosin- og purinerge receptorer [21]. Administration: i.v., i.n., p.o., rektalt og intramuskulært (i.m.) [5, 6].

Dexmedetomidin og clonidin

Virkning: Dexmedetomidin og clonidin har sederende og angstdæmpende effekt ved at hæmme aktiviteten af locus coeruleus i CNS, analgetisk ved at hæmme smerteimpulser i rygmarven samt sympatolytisk effekt. Receptor: dexmedetomidin og clonidin er alfa-2-receptoragonister. Administration: i.v., i.n. og p.o. [7, 9, 10, 22].

Chloralhydrat

Virkning: Chloralhydrat virker sedativt. Benyttes i begrænset omfang i Danmark efter introduktion af andre alternativer. Receptor: Binder formodentlig til postsynaptiske GABA-A receptorer i CNS. Administration: p.o. og rektalt [11].

Lattergas

Virkning: Lattergas inducerer let hukommelsestab og hypnose. Receptor: Lattergas er en NMDA-receptorantagonist. Administration: Lattergas administreres oftest i en 50:50 blanding af N₂O:O₂, men kan gives som høj koncentration op til 70% [12]. Lattergas er fundet sikkert til børn ned til etårsalderen [13].

Lokalanalgetisk plaster og creme

Virkning: Plaster og creme indeholdende lidocain 2,5% og prilocain 2,5% virker lokalanalgetisk. Administration: Appliceres på intakt hud som plaster eller creme. Børn på 0-2 måneder må maksimalt få appliceret 1 g/døgn og børn på 2-11 måneder maksimalt 2 g/døgn. Børn > 1 år må maksimalt få 10 g/døgn og > 5 år maksimalt 20 g/døgn. Plaster og creme må maksimalt sidde en time for børn < 1 år og maksimalt fem timer for børn > 1 år [2].

Virkning: Creme indeholdende tetracain 4% virker ligeledes lokalanalgetisk. Administration: Appliceres på intakt hud som creme. Maksimal dosering til børn en måned til fem år er 1,5 g/døgn og til børn på 5-12 år 3 g/døgn. Må maksimalt sidde en time [2].

Diskussion

En række farmaka kan anvendes med henblik på præmedicinsk behandling af børn uden intravenøs adgang. Der er mulighed for forskellig administration af de enkelte midler, hvor virkning og bivirkningsprofil desuden er varierende. For at opnå størst mulig effekt er der således mulighed for individuel behandling af det enkelte barn afhængig af situationen, og hvilken virkning der ønskes [4, 8, 16-18].

Individuel vurdering og tillæg til nonfarmakologisk behandling

Nonfarmakologisk intervention er vist at have betydning for reduktion af angst og smerte hos børn og anbefales altid appliceret forud for eller samtidig med eventuel præmedicinsk behandling [1]. Ved en præanæstesiologisk samtale med barnet og familien anbefales barnet mødt i rolige rammer og et børnevenligt miljø på barnets præmisser. Information om barnets tidligere oplevelser indhentes og mulighed for intravenøs adgang vurderes. Med den rette forberedelse, herunder visning af udstyr til barnet samt udlevering af informationsmateriale (skriftligt og/eller digitalt), kan præmedicinsk behandling ofte undværes. Til samtalen planlægges eventuelt tillæg af præmedicinsk behandling, og valg af lægemiddel og administrationsmåde besluttes. I forbindelse med proceduren sikres ligeledes rolige omgivelser i et miljø på barnets præmisser, så risikoen for accelerering af angst minimeres og de planlagte tiltag, herunder præmedicinsk behandling, kan gennemføres.

Valg af det enkelte farmaka

Midazolam har de seneste mange årtier været det klassiske valg til præmedicinsk behandling af børn. Reduktion af neuronal aktivitet giver effektiv angstdæmpning, sedation og amnesi [14].

Clonidin har længere anslagstid end midazolam, men medfører tilsvarende sedation. Samtidig har clonidin en bedre smagsprofil og reducerer risikoen for agitation [23]. Den lange virkningsvarighed forlænger muligvis opvågningsperioden efter kortere procedurer. Forekomsten af bradykardi er fundet lav efter p.o.-indtagelse af clonidin i en pædiatrisk population. Derfor synes det ikke rationelt at afholde sig fra at bruge clonidin som præmedikation af børn alene på grund af risikoen for bradykardi [24].

Esketamin og dexmedetomidin har en analgetisk og sederende effekt. Esketamin kan herudover foretrækkes ved behov for en sikker hæmodynamisk profil og virker samtidig ikke respirationsdæmpende i mindre doser [6, 21]. En nyere metaanalyse har påvist, at dexmedetomidin medfører bedre sedation, reducerer smertestillende medicinsk behov samt postoperativ kvalme og opkastning, når det sammenlignes med anden præmedicin [25]. Ved behandling med dexmedetomidin i.n. er tid til effekt dog lidt længere end for midazolam og esketamin i.n.

Fentanyl har primært analgetisk effekt i mindre doser og kan benyttes ved forventede smertefulde interventioner, men den anxiolytiske effekt er begrænset [19].

Kombination af flere slags præmedicin

Flere farmaka kan administreres samtidig for at opnå synergi og/eller kombinationen af forskellige virkningsprofiler. Samtidig administration af p.o. esketamin og i.n. dexmedetomidin har vist forbedret sedation og succes ved intervention samt færre komplikationer end ved behandling med monoterapi [26]. Det er vist, at kombinationen p.o. midazolam og p.o. esketamin medfører en hurtig indsættende virkning, tilfredsstillende sedation og hurtig recovery uden betydelige bivirkninger. Når præparaterne kombineres, anbefales halvering af dosis i forhold til monoterapi [27]. Kombinationen af i.n. sufentanil og i.n. esketamin er vist at have hurtig indsættende og god analgetisk effekt med få bivirkninger forud for f.eks. anlæggelse af intravenøs adgang. Dosis er vanligvis 0,5 μg/kg sufentanil kombineret med 0,5 mg/kg esketamin [28]. Denne kombination findes i en præfabrikeret spray i ampuller af varierende koncentrationer afhængig af barnets vægt.

Hvis barnet kan kooperere til lattergas administreret ved maske, kan dette præparat udgøre et både sikkert og godt alternativ, eventuelt som addition til anden præmedicinsk behandling.

Uanset om der er givet præmedicin, anbefales altid applikation af lokalt virkende analgetika forud for stikprocedurer [29]. Lidocain/prilocain kan anvendes til børn < 1 måned, herudover afhænger valg af præparat ofte af tid til stik, og om lokalbedøvelsen skal appliceres hjemmefra. For anlæggelse af intravenøs adgang er der ingen forskel på succesrate mellem lidocain/prilocain og tetracain [30].

Valg af administrationsmåde

Peroralt: De fleste farmaka har en bitter smag, med undtagelse af clonidin og dexmedetomidin, som er uden smag. Præmedicin kan med fordel blandes i koncentreret saft, juice eller cola i et forsøg på at skjule smagen. Der er udviklet en version af midazolam indeholdende γ-cyclodextrin til p.o.-indtagelse, som bedre accepteres grundet en forbedret smag med mindre bitterhed [3].

Nogle børn er vant til at få andet medicin administreret med sprøjte direkte i munden, og dette kan med fordel udnyttes. Enkelte børn i skolealderen foretrækker udelukkende en tablet, og her kan diazepam overvejes med opmærksomhed på, at både tid til effekt og virkningsvarighed er længere end for midazolam.

Intranasalt: Ved i.n.-administration bruges Mucosal Atomization Device (MAD) og 1 ml sprøjte (Figur 1). Der gives maksimalt 0,5 ml pr. pust. Ved større volumen administreres i begge næsebor. Beregnet dosis trækkes op, og der adderes 0,1 ml, som svarer til dead space af MAD. Spidsen af MAD placeres i næseboret og sigtes mod øverste del af ipsilateralt øre. Nasal administration giver som regel en sviende fornemmelse i næsen. For at reducere denne bivirkning, kan det overvejes 1-2 minutter forinden nasalt at administrere 0,5 ml lidocain 1% uden adrenalin [2].

Intramuskulært: I.m.-injektion er smertefuldt og bør reserveres til nødstilfælde uden mulighed for anden administrationsmåde. Injektionen kan f.eks. gives i armen eller låret, afhængig af tilgængelighed.

Rektalt: Rektal administration egner sig til blebørn og kan give svie i slimhinden ved administration. Præmedicin gives som regel ufortyndet.

Konklusion

For at mindske smerte og angst kan der, på trods af relevante nonfarmakologiske tiltag, være behov for tillæg af præmedicinsk behandling af børn uden intravenøs adgang. En række præparater kan anvendes alene eller i kombination. Fælles for alle farmaka er øget risiko for komplikationer ved gentagen administration. Det anbefales, at hver enkelt institution anvender et begrænset antal sedationsstrategier samt veldefinerede arbejdsgange, der er kendt af alle involverede personalegrupper.