Prænatal screening for alvorlige hjertemisdannelser i Danmark

Medfødte hjertemisdannelser omfatter defekter i hjertet eller dets store kar og er blandt de hyppigste medfødte misdannelser. Alvorlige hjertemisdannelser, som oftest kræver intervention inden for det første leveår, forekommer i ca. 0,2% af alle graviditeter (ca. 120 graviditeter/år i Danmark) [1]. Det er en af de førende årsager til neonatal morbiditet og mortalitet [2]. Som følge af forbedret prænatal diagnostik og mulighed for afbrydelse af graviditeter med alvorlige hjertemisdannelser er incidensen af hjertemisdannelser højere i graviditeten, end den er blandt nyfødte. Derudover findes flere mindre hjertemisdannelser hos omkring 3-4% af nyfødte, som ikke nødvendigvis vil give symptomer på sigt [3, 4].

Siden implementeringen af Sundhedsstyrelsens »Retningslinjer for fosterdiagnostik« i 2004 har alle gravide i Danmark fået tilbudt to screeningsundersøgelser [5]. Én i 1. trimester, hvor terminsdatoen fastsættes, og den gravide får tilbud om risikovurdering for kromosomafvigelser (trisomi 13, 18 og 21), samt én i 2. trimester, hvor fosterets anatomi, vækst og placentas placering vurderes.

Det danske prænatale screeningsprogram er af høj kvalitet og har en tilslutning på > 95% [5]. Herved sikres det, at børn med medfødte misdannelser får det optimale kontrolforløb og postnatale opfølgning med visitation til fødested med det nødvendige beredskab og ekspertise og planlægning af evt. kirurgisk behandling. Desuden er det med til at sikre forældrenes reproduktive autonomi, idet prænatal rådgivning kan iværksættes, forældrene kan forberede sig, og i tilfælde af alvorlig sygdom er der mulighed for at søge om afbrydelse af graviditeten.

Formålet med denne artikel er at beskrive screeningen for medfødte hjertemisdannelser og det nationale samarbejde om forløbene for de implicerede gravide/fostre/børn.

Screening for medfødte hjertemisdannelser

Screening for medfødte hjertemisdannelser er en obligatorisk del af 2. trimester-skanningen og udføres af sonografer. Ved en fosterhjerteskanning undersøges fosterets hjerte systematisk ud fra en national retningslinje [6]. Ved skanningen vurderes hjertet både ved 2D-UL og ved hjælp af Doppler.

Historisk set indgik kun fremstilling af fosterets fire hjertekamre som en obligatorisk del af screeningen, men kun 60% af medfødte hjertemisdannelser er associeret til et abnormt firekammerbillede [7]. I 2007 til 2010 blev det nationale screeningstilbud suppleret med en udvidet fosterhjerteskanning, hvor det også blev obligatorisk at vurdere de store kars udløb fra hhv. højre ventrikel (RVOT) og venstre ventrikel (LVOT). Ved at udvide screeningen med aortas og pulmonalarteriens udløb stiger sensitiviteten af undersøgelsen betragteligt [2, 8]. Figur 1 demonstrerer en illustration af et foster og de fem tværsnit, som indgår i fosterhjerteskanningen i Danmark. Figur 2 viser de tilsvarende UL-billeder hos et foster, som er 20 uger.

Hvis der ved 2. trimester-screeningen er mistanke om en hjertemisdannelse, vil den gravide blive henvist til et center med højt specialiseret føtalmedicinsk og børnekardiologisk funktion (Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital eller Rigshospitalet) med henblik på en udvidet fosterekkokardiografi foretaget af en føtalmediciner i samarbejde med en børnekardiolog. Ved bekræftet hjertemisdannelse informeres den gravide/forældrene om diagnose, prognose, behandlingsmuligheder, behov for opfølgning samt eventuel mulighed for at søge om afbrydelse af graviditeten, hvis der er tale om en alvorlig hjertemisdannelse. Ved fund af en alvorlig hjertemisdannelse tilbydes den gravide/forældrene genetisk udredning af fosteret, hvilket foretages på en fostervandsprøve. Ved alvorlig hjertemisdannelse i en 1. trimester-screenet population har omkring 13% af fostrene en kromosomafvigelse [1]. Forekomsten af kromosomafvigelser varierer med typen af hjertemisdannelse. Ved et normalt kromosomsvar tilbydes i nogle tilfælde udvidet genetisk undersøgelse i form af helgenomsekventering med et diagnostisk udbytte på ca. 17% [9]. Genetisk undersøgelse er en vigtig del af udredningen, da det i tilfælde af kromosomafvigelse kan påvirke prognosen og informationen til forældrene.

Detektion af medfødte hjertemisdannelser i Danmark

I Danmark er den prænatale detektionsrate af alvorlige medfødte hjertemisdannelser steget betydeligt over de seneste 30 år [10-12]. I en national dansk opgørelse vistes det, at detektionsraten for alvorlige medfødte hjertemisdannelser steg fra 4,5% i 1996 til 71,0% i 2013, hvor den kraftigste stigning skete efter 2004, hvor Sundhedsstyrelsens »Retningslinjer for fosterdiagnostik« blev implementeret [10]. I en opgørelse fra Rigshospitalet, Herlev Hospital og Hvidovre Hospital fra 2015 til 2018 [12] var detektionsraten på 88,8%. I international sammenhæng er disse tal imponerende [13-15]. Detektionsraterne er steget for alle typer af alvorlige hjertemisdannelser. I Tabel 1 ses detektionsrater for udvalgte hyppige hjertemisdannelser, som publiceret i studiet fra Vedel et al [12].

Den prænatale detektionsrate er afhængig af undersøgerens erfaring, kvindens BMI, gestationsalder ved undersøgelsen, fosterets lejring og forekomsten af abdominalt arvæv [2]. I et hollandsk studie af prænatalt udetekterede hjertemisdannelser fandt man, at i 50% af tilfældene opfyldte billeddokumentationen ikke de tekniske kriterier, eller de obligatoriske planer var ikke sufficient fremstillet [16]. I 31% af tilfældene var det derimod undersøgeren, som ikke kunne genkende den abnorme anatomi. De hollandske data afspejler ikke nødvendigvis danske forhold, da Danmark har betydeligt højere detektionsrater af medfødte hjertemisdannelser.

Forklaringen på den generelle stigning i detektionsraterne er multifaktoriel og skyldes bl.a. indførelse af det generelle screeningstilbud, forbedret UL-apparatur, systematisk national træning og certificering i fosterhjerteskanning og kontinuerligt opdateret retningslinje med krav om fremstilling af et udvidet antal hjertebilleder. Desuden er der i Danmark et tæt tværfagligt samarbejde mellem sonografer, føtalmedicinere og børnekardiologer med erfaringsudvikling og løbende kvalitetssikring.

Screening for hjertemisdannelser i 1. trimester – fremtiden?

UL-apparaturet og sonografernes kompetencer er forbedret væsentligt gennem det seneste årti, hvorfor muligheden for at visualisere hjertet relativt detaljeret allerede i 1. trimester nu er til stede. Derfor er der kommet tiltagende interesse og fokus på detektion af medfødte misdannelser, herunder alvorlige hjertemisdannelser allerede i 1. trimester [17].

Figur 3 viser UL-billeder af et fosterhjerte i 12. gestationsuge. Ved screening i 1. trimester vurderes hjertets placering i thorax, opbygning med fire kamre inklusive flow over klapperne samt visualisering af de store kar, der udgår fra hjertet. I et review fra 2022 beskrives det, at det er muligt at detektere mere end 50% af de alvorlige hjertemisdannelser allerede i 1. trimester i en uselekteret population [18]. Et dansk studie fra 2024 viste, at den strukturelle opbygning af hjertet, svarende til billederne i Figur 3, kunne vurderes som en del af rutineskanningen i 1. trimester hos 90% af de gravide [19]. Gestationsalder ved skanning og den gravides BMI havde indflydelse på, om man kunne opnå de ønskede billeder. I det samme studie fandt man også, at alle de gravide, som blev henvist videre til yderligere skanning på mistanke om en hjertemisdannelse, også havde et abnormt fund ved den opfølgende skanning. I Danmark har vi endnu ikke implementeret systematisk screening for hjertemisdannelser i 1. trimester på landsplan.

I en spørgeskemaundersøgelse fandt man, at de gravide foretrak at blive informeret så tidligt som muligt om alle former for misdannelser, selv om mistanken ikke kunne bekræftes før senere i graviditeten [20]. Tidlig diagnostik af alvorlige medfødte hjertemisdannelser kan i mange tilfælde være en fordel, idet forældrene får mulighed for udvidede genetiske undersøgelser [1, 9], kan modtage detaljeret rådgivning, få tid til forberedelse og i de mest alvorlige tilfælde få mulighed for at træffe valg vedrørende afbrydelse af graviditeten uden det tidspres, som er et vilkår ved diagnose i forlængelse af 2. trimester-skanningen.

Nationalt føtalkardiologisk samarbejde

De seneste årtier er antallet af operationer hos børn for medfødte hjertemisdannelser faldet fra omkring 300 til 200 pr. år. Derfor blev operationerne i 2016 centraliseret til ét børnehjertekirurgisk center på Rigshospitalet frem for de hidtidige to centre på hhv. Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet. I samme forbindelse valgte man også at ensrette og koordinere den prænatale funktion for børn med alvorlige hjertemisdannelser. Målet var at etablere en samlet national organisation fra prænatal diagnose til fødsel og siden operation. Fokus var særligt på de mest alvorlige hjertemisdannelser hos nyfødte, hvor man forventede behov for operation inden for den første levemåned.

Man oprettede en virtuel national prænatal konferencestruktur med deltagelse af føtalmedicinere og børnekardiologer fra de tre højt specialiserede enheder og siden også med deltagelse fra Region Nord og Region Sjælland. De virtuelle møder afholdes hver 14. dag. UL-billeder fra de enkelte cases fremvises, der diskuteres fødested, og i tilfælde af behov for centraliseret forløsning aftales henvisning til Rigshospitalet. Kvinder, der visiteres til fødsel på Rigshospitalet, kommer til et fødselsforberedende besøg i ca. 28. gestationsuge. Dette inkluderer besøg hos føtalmediciner, børnekardiolog og obstetriker.

Et vigtigt led i centraliseringsprocessen var oprettelsen af en koordinerende sygeplejerskefunktion på Rigshospitalet. Sygeplejersken er en nøgleperson i processen og fungerer som tovholder for kommunikationen til den gravide, til behandlere på Aarhus Universitetshospital og Odense Universitetshospital samt de mange involverede afdelinger på Rigshospitalet. Sygeplejersken er også de gravides kontaktperson i forhold til praktik og planlægning af indlæggelse og operation på Rigshospitalet.

En gang årligt mødes føtalmedicinere, børnekardiologer og pædiatere fra alle fem regioner til et fysisk samarbejdsmøde. Her auditeres på forløbene fra det foregående år. Denne auditering omfatter bl.a. opgørelse af detektionsrater inden for de enkelte hjertemisdannelser, ligesom der løbende monitoreres på, om de rette gravide visiteres til fødsel på Rigshospitalet. Forløbsprogrammerne justeres, og der fastlægges fokuspunkter for det kommende år.

Graviditet og fødsel

I graviditeten vil den gravide komme til regelmæssige skanninger, hvor man vurderer evt. udvikling i hjertemisdannelsen og følger fosterets tilvækst, idet fostre med hjertemisdannelser har en øget risiko for væksthæmning. Gravide, som venter et hjertesygt barn, har desuden en øget risiko for flere abnorme obstetriske udfald såsom præeklampsi og præterm fødsel [21].

Gravide, som venter et barn med en alvorlig hjertemisdannelse, kan som udgangspunkt gå til terminen, og barnet kan fødes vaginalt. Behov for igangsættelse af fødslen og kejsersnit er på vanlige obstetriske indikationer.

Konklusion

Vi har i Danmark implementeret et omfattende screeningsprogram for hjertemisdannelser, der sikrer tidlig påvisning af alvorlige tilfælde. Dette giver gravide og deres familier mulighed for informeret beslutningstagning og forberedelse, samtidig med at screeningsprogrammet optimerer behandlingen og opfølgningsforløbet. Det føtalkardiologiske samarbejde, centraliseringen af behandlingskapacitet og den nationale organisering har forbedret detektionsraten og kvaliteten af behandlingen for børn med hjertemisdannelser i Danmark.