Præoperativ faste hos voksne og perioperative komplikationer

Symptomer fra og konsekvenser af aspiration i forbindelse med indledning af anæstesi er frygtet af alle læger med tilknytning til perioperativ medicin. Syndromet kaldes Men-delsons syndrom [1] eller syre-aspirations-syndromet. Syn-dromet er i sin fulminante form karakteriseret ved akut oxygeneringssvigt, omfattende cyanose, arrytmier, kredsløbssvigt og senere adult respiratory distress syndrome (ARDS). I afsvækket form ytrer det sig som aspirationspneumoni. Aspiration og regurgitation af ventrikelindhold til luftvejene er forsøgt undgået med bl.a. fasteregler, og disse har i mange år udgjort første forsvarslinje. Det er enkle regler, der pålægger patienterne til morgendagens operationsprogram at faste fra midnat i form af »intet per os«. Bestræbelsen har været at overholde seks timers fasteregel. Evidensen for fasteregimenets effekt på incidensen og konsekvenserne af aspiration og regurgitation er svag. Det skyldes bl.a., at hændelserne er sjældne, anslået til en ud af 3.216 anæstesier [2], kan forekomme upåagtet (silent regurgitation ) og med varierende præsentation. De perioperative komplikationer, som kan være en følge af aspiration og regurgitation, såsom pneumoni, ARDS, hypoksi, behov for respiratorbehandling, arytmi og hæmodynamisk instabilitet kan have andre årsager, og det er vanskeligt at bestemme sammenhængen mellem primærhændelse og sekundær postoperativ morbiditet. Endelig er det vanskeligt at håndtere randomiserede kliniske forsøg med det store antal patienter, der kræves for at opnå pålidelige estimater af interventionseffekten ved varierende fastetidslængde. På årsbasis er der med ca. 450.000 anæstesier i Danmark ca. 140 perioperative tilfælde med forløb, der rækker fra aspirationspneumoni til livstruende ARDS eller død. Det er derfor vigtigt at opnå pålidelig viden om fastetidslængdens indflydelse på postoperativ mortalitet og morbiditet.

Formål

Formålet med Cochrane-oversigten af Brady et al [3] er via en systematisk litteraturoversigt at vurdere effekten af forskellige fasteregimeners (fastetidslængde, volumen og typen af tilladt væske- og fødeindtag) på incidensen af perioperative komplikationer (aspiration, regurgitation) og patienternes velbefindende (tørst, sult, smerte, kvalme, opkastning og angst) i forskellige populationer af voksne operationspatienter.

Indhold

I Cochrane-oversigten [3] 2003 inkluderes 22 randomiserede kliniske forsøg fundet i Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, MEDLINE, CINAHL og National Research Register (UK) indtil august 2003 samt ved håndsøgning af referencer og abstrakter. Der er inkluderet 2.270 patienter i 61 kontrol/interventionsarme. Således er der foretaget 38 metaanalyser med sammenligninger af effekten af forskellige fasteregimener på forekomsten af postoperative komplikationer.

Resultater

I Cochrane-oversigten konkluderes det, at der mangler evidens for at indtag af klare væsker i indtil to timer før anæstesiindledning resulterer i forøget risiko for aspiration, regurgitation og hertil relateret morbiditet i forhold til fasteperioden »intet per os fra midnat«. Når man tillader patienter til elektiv kirurgi at drikke indtil to timer før anæstesiinduktionen, resulterer det i statistisk signifikant lavere volumen af ventrikelindhold og uændret aciditet. Det resulterer ligeledes i et statistisk signifikant lavere antal tørstige patienter vurderet på tidspunkter mellem indlæggelse og anæstesiinduktion, ligesom graden af tørst er signifikant nedsat. Det er tvivlsomt, hvorvidt indtagelsen af klar væske indtil to timer før anæstesiinduktionen resulterer i et nedsat antal sultne patienter og nedsat sultfornemmelse. Der er ingen signifikant forskel på incidensen af kvalme præoperativt i de otte forsøg, hvori man undersøgte dette, på nær et forsøg, hvori man fandt forøget kvalme i gruppen, der havde drukket 400 ml vand præoperativt. Indtagelsen af 150 ml væske indtil to timer før anæstesi reducerede det præoperative angstniveau i enkelte studier, mens større volumina ikke havde signifikant effekt på præoperativ angst. I metaanalysen, hvor angst var effektmål, fandt man ingen forskel på det præoperative angstniveau. Der var ikke signifikant forskel på hyppigheden af præoperativ opkastning hos patienter, der fastede i seks timer, og patienter, der havde tilladelse til at drikke indtil to timer før anæstesi. Der var ikke signifikant forskel på patienternes oplevelse af mundtørhed. I to meget små studier fandtes der ikke forskel på ventrikelvolumina og aciditet hos patienter, der havde tilladelse til at indtage et mindre morgenmåltid bestående af ristet brød og te
3-4 timer før anæstesiinduktionen, og patienter, der fastede. På baggrund heraf anbefaler forfatterne, at de gamle standardfasteanvisninger med »intet per os fra midnat« for ikkerisikopatienter ændres til at tillade indtagelse af klare væsker indtil to timer før anæstesiinduktion [3].

Styrke og svagheder

Der er tale om en omfattende systematisk litteraturoversigt med relevante metaanalyser. Cochrane-oversigten er lavet efter reglerne for udarbejdelse af systematiske litteraturoversigter og metaanalyser både hvad litteratursøgning og data-behandling angår. Forfatternes hovedfortjeneste er at præsentere evidensgrundlaget for fastlæggelse af fastetidens længde og karakteren af væske- og fødeindtags indflydelse på de refererede effektmål. Der mangler dog bidrag fra de elektroniske databaser EMBASE, LILACS og The Chinese Biomedical Database, man kan derfor have udelukket relevante forsøg i oversigten. Konklusionerne er relevant nedtonede betinget af de inkluderede randomiserede forsøgs lave metodologiske kvalitet. Det understreges behørigt, at resultaterne kun er anvendelige for raske patienter uden kendte risikofaktorer for aspiration. De voksne operationspatienter i de inkluderede forsøg var helt overvejende raske, ikkerisikopatienter til elektiv kirurgi. Det er kun i ni forsøg, man rapporterer om incidensen af aspiration eller regurgitation, mens man i resten af forsøgene meddeler effekten af ændret fastetidslængde på surrogateffektmål: volumen af og pH i ventrikelindholdet. Det skal pointeres, at man i de seks forsøg, der som primært effektmål havde aspiration/regurgitation, ikke har rapporteret om en eneste aspiration/regurgitation, og forsøgene har derfor ikke sensitivitet til at detektere evt. virkning af intervention på dette primære effektmål. Cochrane-oversigten tilvejebringer ikke endelig svar på spørgsmålet om, hvorvidt afkortet længde af fasteperioden resulterer i højere incidens af aspiration eller utilsigtede hændelser da absence of evidence is not evidence of absence . Alle forsøgene er små, og i ingen er der inkluderet mere end 100 patienter i hver forsøgsarm. De fire forsøg med risikopatienter omfatter tre med adipøse patienter (body mass index større end 30) og et forsøg med kvin der opereret og bedøvet første til femte dag postpartum. Den metodologiske kvalitet er vurderet uafhængigt af to af forfatterne og omfatter metoden til generering af randomiseringssekvens, skjult allokering, listning af eksklusions/inklusionskriterier, a priori-kalkulation af patientantal og beskrivelse af dataanalysen. I alt 12 forsøg fik prædikatet adækvat mht. generering af randomisering, et var delvis adækvat, to var inadækvate og syv ukendt. Skjult allokering karakteriseres som adækvat i fem forsøg, inadækvat i otte og ukendt i ni forsøg. Blinding af fastetidens varighed er naturligvis ikke mulig, men et forsøg var blindet, for såvel patienter som investigatorer for typen af væskeindtag, mens et overvejende antal forsøg for investigatorerne var blindet for viden om patienternes tilhørsforhold til henholdsvis interventions/kontrolgruppe mhp. vurdering af aspireret ventrikelvolumina og aciditet. I betragtning af variationen i den metodologiske kvalitet af de inkluderede forsøg må det kritiseres, at der i Cochrane-oversigten mangler en vurdering af, om den metodologiske kvalitet i de indgående forsøg påvirker konklusionerne om, hvorvidt metaanalysernes resultat er afhængig af at medtage forsøg med skjult allokering eller ej. I ingen af forsøgene rapporterede man om brugen af intention to treat -analyse. I 15 forsøg havde man dog udeladt patienter af dataanalysen, i otte forsøg rapporterede man ikke om frafald i forsøgets forløb, og i fem forsøg havde man inkluderet alle deltagende patienter i dataanalysen. I ingen af forsøgene blev a priori-patientantal vurderet mhp. optimering af styrken i de anvendte signifikanstest.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Det videnskabelige spørgsmål om, hvorvidt forskellige præoperative regimener for væske- og fødeindtag påvirker morbiditet og mortalitet, kan endnu ikke besvares. Det er beklageligt, at opgørelse af surrogateffektmål har nydt fremme i så lang en række af små forsøg, uden at de for patienterne vigtigste effektmål er blevet udtømmende belyst i bare et velgennemført forsøg. Et randomiseret forsøg, der for alvor vil være i stand til at afgøre det bedste fasteregimen til elektiv kirurgiske ikkerisikopatienter, vil kræve mindst 10.000 patienter i hver behandlingsarm. Flere videnskabelige selskaber deriblandt Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) har udarbejdet retningslinjer, der inkluderer tilladelse til væskeindtag op til to timer før anæstesiinduktion hos patienter, der vurderes at være uden for aspirationsrisiko (ASA 1999 [4], NNCG 1993 [5], DASAIM 2003 [6]). I de norske undersøgelser specificeres der et indtag på op til 150 ml, mens der hverken i de amerikanske eller de danske sættes en øvre grænse for, hvor stort volumen der må indtages. Det bemærkes, at netop Fasting et al [7] i 1998 fandt, at ændringen af norsk praksis i overensstemmelse med rekommandationerne fra 1993 ikke medførte en øgning af incidensen af aspiration. Det er derfor nærliggende at konkludere, at fastetidslængdens indflydelse på incidens af aspiration og regurgitation og relateret morbiditet i fremtiden skal vurderes ved opgørelse af data fra en landsdækkende anæstesidatabase eller en tilsvarende stor observationel undersøgelse.

I mindre forsøg er det vist, at kulhydratberigede væsker indgivet præoperativt øger insulinsensitiviteten [8] og måske sænker den postoperative morbiditet og indlæggelsestiden. Da netop insulinsensitivitet og ekstern tilført perioperativ insulin [9], nedsat kirurgisk stressrespons og accelererede patientforløb [10] i disse år udgør krumtappene i forsøget på at nedbringe den postoperative morbiditet og mortalitet er denne problemstilling relevant for fremtidige undersøgelser, men kræver obligat velgennemførte, randomiserede multicenterforsøg med adækvate patientantal for at kunne tillægges såvel videnskabelig som klinisk evidens.

Korrespondance: Jørn Wetterslev, Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, H:S Rigshospitalet 7102, DK-2100 København Ø.
E-mail: Wetterslev@ctu.rh.dk

Antaget: 27. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet