Præoperativ organspecifik risikostratificering

Til trods for at flertallet af patienterne kan tilbydes forskellige former for kirurgi uden risiko for større komplikationer, er der en subgruppe af højrisikopatienter, der er i større risiko for at få postoperative komplikationer. Mere end 80% af alle dødsfald i den tidlige postoperative periode finder sted i denne højrisikogruppe [1]. Mortaliteten efter en stor del af de kirurgiske procedurer er for disse patienter omkring 6% ved elektiv kirurgi og op til 30% ved større akut kirurgi [2]. Fra en alvorlig komplikation indtræffer, til dødsfaldet sker, går der i gennemsnit en uge, og omkring 70% af de patienter, der dør af komplikationer i forbindelse med kirurgi, har ikke blot én komplikation, men oftest multiple komplikationer. Dette tyder på en kædereaktion af komplikationer, som i sidste ende forværrer prognosen [2].

Det er af afgørende betydning at kunne identificere de patienter, der er i høj risiko for udvikling af postoperative komplikationer såsom respirationsinsufficiens, myokardieinfarkt, kognitiv svækkelse eller forværring af en eksisterende komorbiditet. Med identificering af denne patientgruppe kan man vejlede patienterne, tage individualiserede beslutninger om, hvorvidt man bør foretage kirurgi, samt målrette og tilrettelægge præ-, peri- og postoperative ressourcer for at undgå komplikationer.

Præoperative risikostratificeringsmodeller er værktøjer, hvormed man ud fra patientens kliniske eller parakliniske informationer kan prædiktere risikoen for specifikke komplikationer og derved hjælpe med at identificere højrisikopatienter. Formålet med denne artikel er at give et overblik over sådanne simple værktøjer baseret på anamnese og/eller standardpræoperative blodprøver, som kan anvendes i klinisk praksis til prædiktering af risikoen for postoperative komplikationer på organniveau.

PRÆDIKTION AF ORGANSPECIFIKKE KOMPLIKATIONER

Kardiale komplikationer

Omkring 8% af patienterne får en myokardieskade efter nonkardial kirurgi [3], og over halvdelen af de patienter, der får en kardial komplikation som myokardieinfarkt eller hjertestop, dør inden for de første 30 postoperative dage [2, 4]. Lee’s Revised Cardiac Risk Index (RCRI) er en simpel og valideret risikoscore, hvormed man inden kirurgi kan prædiktere risikoen for alvorlige kardiale hændelser i form af myokardieinfarkt, lungeødem, komplet grenblok, ventrikelflimren og hjertestop [5] (Tabel 1). RCRI har klasse 1B-anbefalinger i guidelines fra American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) samt i European Society of Cardiology og The European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) [6, 7]. I RCRI indgår i alt seks kliniske risikofaktorer, og patienter med tre eller flere risikofaktorer defineres som værende i højrisikogruppe med en kardial komplikationsrisiko på 11% [5]. I Danmark er modellen for nylig blevet valideret på en dansk kohorte af tæt på en halv million nonkardiale kirurgiske patienter. Modellens sensitivitet for prædiktion af større kardiale hændelser ved en RCRI-score > 1 er hhv. 59%, 71%, 64%, 66% og 67% for aldersgrupperne < 55 år, 56-65 år, 66-75 år, 76-85 år og > 85 år. Desuden havde den en negativ prædikativ værdi på 98-99% for alle aldersgrupper [8].

I The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) har man brugt kliniske data fra 500 hospitaler i USA og over 1,4 millioner patienter til at udvikle præoperative risikostratificeringsredskaber [4, 9]. Et af disse er NSQIP MICA, hvormed man kan prædiktere risikoen specifikt for myokardieinfarkt og hjertestop op til 30 dage efter kirurgi [4]. Modellen er ligeledes med i ACC/AHA og ESC/ESA-guidelines [6, 7], men modsat RCRI kan den kun udregnes via en onlineberegner.

Med fokus på geriatriske patienter er der også præsenteret en model, som er specifik for patienter over 65 år. Modellen benævnes Geriatric-Sensitive Perioperative Cardiac Risk Index og har efter sammenligning med både NSQIP MICA og RCRI vist sig at være bedre til prædiktering af kardiale komplikationer hos patienter over 65 år [10].

Pulmonale komplikationer

Postoperative pulmonale komplikationer er en af de mest ressourcekrævende medicinske komplikationer, som øger indlæggelsestiden og er ledsaget af en 30-dagesmortalitet på 10-27% [2, 11-17]. Efter nonkardial og nontorakal kirurgi ses der mindst en pulmonal komplikation hos op til 33% af patienterne med en American Society of Anaesthesiologists (ASA)-score på III [18]. Med Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia (ARISCAT)-scoren [11] kan man prædiktere en samlet gruppe af postoperative pulmonale komplikationer, og den er som det eneste værktøj valideret i en større ekstern population inkluderende 63 europæiske centre i over 21 lande (PERISCOPE-study). Patienter, der ud fra ARISCAT-scoren er i højrisikogruppen med en score på 45 eller derover, har en estimeret risiko på over 40% for at få en postoperativ pulmonal komplikation [11] (Tabel 2). I PERISCOPE-studiet videreudviklede man desuden en risikoscore, hvormed man specifikt kan prædiktere risikoen for respirationsinsufficiens. Her blev 82% af de patienter, der fik respirationsinsufficiens, identificeret allerede præoperativt [17]. Andre modeller er ligeledes foreslået, hvor man specifikt forudsiger enten postoperativ respirationsinsufficiens eller pneumoni ud fra et pointsystem eller
en onlineprædiktionsmodel [9, 11, 13-17] (Tabel 3
og Figur 1).

Kognitive komplikationer

Postoperativ kognitiv svækkelse i form af delirium eller kognitiv dysfunktion er blandt de ofte observerede medicinske komplikationer med en hyppighed på over 30% hos ældre og er associeret med en øget mortalitet og indlæggelsestid [21-24].

Identificering af ældre med øget risiko for udvikling af kognitiv dysfunktion kan give muligheden for ikke mindst at optimere behandlingsstrategien, men også at prioritere en god postoperativ kognitiv restitution hos den ældre patient. Eksempelvis kan der prioriteres minimalt invasiv kirurgi med kortere operationstid, mildere anæstesi eller en præoperativ multimodal vurdering og behandling af en geriater [23].

Et af de simple stratificeringsværktøjer, der er forslået for postoperativ delirium, er Mini-Cog-testen, som anbefales i guidelines fra American College of Surgeons og American Geriatric Society [21]. Testen tager 2-3 minutter at udføre og bygger på en hukommelses- og tegnetest. Herudover findes der også geriatriske redskaber såsom VESPA-scoren, der er unikt udviklet til patienter over 70 år til prædiktering af både kirurgiske og geriatriske komplikationer (delirium, tryksår, fald og malnutrition). Modellen bygger blandt andet på vurdering af aktivitetsniveauet/evnen i dagligdagen og er simpel at anvende [22].

Renale komplikationer

Akut nyreinsufficiens forekommer med en hyppighed på omkring 7% efter nonkardial kirurgi og er forbundet med en 30-dagesmortalitet på op til 30% [2, 28]. The General Surgery AKI Risk Index er en risikomodel for en blandet gruppe af kirurgiske procedurer, og den er baseret på ni risikofaktorer. Den største risiko for akut nyreinsufficiens fås, hvis der er mindst seks risikofaktorer til stede [20]. Modellen har vist gode resultater, men som de fleste andre modeller mangler den ekstern validering. Specifikt for kolorektal kirurgi er der ligeledes udviklet en model, hvormed man kan prædiktere akut nyreinsufficiens ud fra ni variable, hvoraf der fælles med forrige nævnte model bl.a. indgår køn, hypertension, akut kirurgi og præoperativ nyreinsufficiens [19]. Herudfra inddeles patienterne i lavrisiko-, moderat risiko- og højrisikogrupper med en estimeret risiko for nyreinsufficiens på hhv. 5%, 6-19% og 20% inden for de første 30 postoperative dage.

Hepatiske komplikationer

Patienter med levercirrose har en øget risiko for at få postoperative komplikationer og forværring af leverprognosen pga. det kirurgiske og anæstesiologiske stress. I en dansk kohorte fra 1996-2009 med kolorektal cancer fandt man bl.a. en postoperativ 30-dagesmortalitet på 24% for patienter med levercirrose, mens den var omkring 8% for patienter uden levercirrose [29]. Operationsrisikoen for patienter med levercirrose korrelerer med sværhedsgraden af leversygdommen. Model for End-stage Liver Disease (MELD)-scoren er primært udviklet til vurdering af den kortsigtede prognose for patienter, der har fået anlagt en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt. Resultater viser dog, at man med scoren også kan prædiktere mortaliteten efter større kirurgi herunder især efter abdominalkirurgi, kardiovaskulær kirurgi og ortopædkirurgi. En MELD-score på 8-11 er forbundet med en 30-dagesmortalitet på 10%, mens den er 25% ved en score på 12-15 og helt op over 50% ved en score på over 20 [25]. Der er bl.a. herudfra også udviklet en onlinemodel, hvormed man kan beregne den kortsigtede og langsigtede mortalitet efter kirurgi ud fra en kombination af MELD-scoren, ASA og alderen.

Den velkendte prognostiske Child-Pugh-score for kronisk leversygdomme er også blevet anvendt som et risikostratificeringsredskab før abdominal kirurgi med resultater, der viser en mortalitetsrisiko på hhv. 10%, 30% og 76-82% for Child-Pugh-gruppe A, B og C [26]. Dog er MELD-scoren vurderet til at være mere specifik og individualiseret, da en enkelt pointstigning har vist en 14% stigning i mortaliteten [25].

Infektiøse komplikationer

Efter kolorektal cancer-kirurgi ses der postoperativ sepsis hos op til 5% af patienterne [27]. Et nyere noncancerstudie baseret på forskellige former for elektiv kirurgi viser, at en ud af otte patienter, der har overlevet postoperativ sepsis, dør inden for det første år efter udskrivelsen [30]. Der findes ikke gode modeller til specifikt at prædiktere sepsis eller sårinfektioner. Med den universelle ACS NSQIP-risikoberegner kan man ud fra 21 præoperative patientdata og den procedure, der skal udføres, estimere risikoen for den kirurgiske mortalitet samt syv organspecifikke komplikationer herunder pneumoni, sårinfektion, urinvejsinfektion, nyresvigt og generelle kardiale komplikationer. Resultaterne for infektiøse komplikationer er dog endnu ikke gode [9].

Der findes også mere komplekse metoder, hvoraf der senest i et kirurgisk studie med patienter med kolorektal cancer er fundet en sammenhæng mellem udviklingen af sepsis og en score, der er benævnt SNAQ/GFI/Sarcopenia [27]. Scoren er en kombination af tre redskaber, der består af Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), Gronningen Frailty Indicator (GFI) og sarkopeni vurderet ud fra abdominal CT.

DISKUSSION

I et nyligt publiceret dansk studie har man påvist, at der i gennemsnit gik ti dage fra kirurgi til en sårinfektion og 3-5 dage til pulmonale komplikationer efter akut og elektiv laparotomi. Desuden fik 24% af patienterne mindst én komplikation [12]. Hvis man kan foretage en organspecifik risikovurdering, kan man præ-, peri- og postoperativt sætte det pågældende organsystem i fokus. Dette kan være med til at afgøre, hvem der f.eks. kunne profitere af en udvidet kardiologisk eller geriatrisk vurdering, og hvilke tiltag, man kan gøre før kirurgi. Om man reelt kan ændre risikoen, når man først har identificeret den ved hjælp af disse organspecifikke modeller, er endnu ikke afklaret.

Det er især de skrøbelige og ældre patienter med komorbiditeter, som udgør højrisikogruppen [1]. En skrøbelig patient har, uafhængigt af alderen, en nedsat fysiologisk reserve, hvilket resulterer i en betydelig øget risiko for postoperative komplikationer og mortalitet [21, 27]. Der findes i dag overordnede modeller som f.eks. frailty-scorer og sarkopenimålinger til prædiktering af dette, og de kan formentlig med fordel kombineres med de nævnte organspecifikke værktøjer.

Ved at inddrage sådanne værktøjer i klinisk praksis kan man udvikle risikostratificerede og skræddersyede kirurgiske udredninger og multimodale interventioner for højrisikogruppen. Risikostratificeringsværktøjer kan dog på nuværende tidspunkt ikke stå alene, men er tænkt som et støtteværktøj for klinikeren. Med en ganske lille indsats kan disse simple og lettilgængelige værktøjer implementeres i klinisk praksis i Danmark og guide os til at tage bedre kirurgiske beslutninger for højrisikopatienterne.

Korrespondance: Aysun Avci. E-mail: ayav@regionsjaelland.dk

Antaget: 23. oktober 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk