Præoperativ vurdering af patienter med hypertension

Prævalensen af hypertensio arterialis er ca. 25% og forventes at stige [1]. Hypertension er en risikofaktor for komplikationer i forbindelse med anæstesi og ses hos 10-22% af patienterne forud for en operation [2, 3]. På trods af anbefalinger om at udsætte opera-tionstidspunktet hos patienter, der har hypertension grad 3, til behandlingsmålet er opnået, sker dette kun hos 2% [3-5].

I tidligere anbefalinger om præoperativ håndtering forholdt man sig primært til sværhedsgraden af patienternes blodtryk, mens fokus nu i højere grad er på eventuel organskade, der er associeret med hypertension.

I denne artikel beskrives gældende kliniske retningslinjer, evidensen bag disse og en status over risici, der er forbundet med anæstesi hos patienten, der har hypertension og skal have foretaget nonkardiel kirurgi. Desuden gives der forslag til præoperativ vurdering med det sigte, at læger, som behandler denne patientkategori, bliver i stand til at identificere patienter med forhøjet peroperativ risiko.

HYPERTENSION OG PATOFYSIOLOGI

Patogenesen ved hypertension er kompleks og omfatter flere organsystemer. Vedvarende og ukontrolleret hypertension øger risikoen for organpåvirkning. Således har patienter med et systolisk blodtryk over 180 mmHg størst risiko for en kardiovaskulær komplikation [6].

Hypertension medfører strukturel remodulering af ledningssystemet, øget sklerosering af de arterielle kar og fibrosering af myokardiet, hvilket kan resultere i diastolisk dysfunktion og risiko for arytmi eller myokardiel iskæmi. Den stigende perifere modstand øger afterload i venstre ventrikel, hvorfor 20% af patienterne som konsekvens af langvarig trykbelastning enten har en hypertrofisk ventrikel med lille kavitet eller en dilateret og tyndvægget ventrikel [7]. Da behandlingen af disse tilstande er grundlæggende forskellig, er det vigtigt for anæstesiologen at have præcist kendskab til hjertets dimensioner og funktion.

Angiotensin II øger frigivelsen af aldosteron og antidiuretisk hormon samt stimulerer det sympatiske nervesystem. Dette medfører renal vasokonstriktion og reabsorption af salt og vand. Ved hypertension og renal organpåvirkning indtræffer der glomerulær iskæmi, hyperæmisk medulla og proliferativ endarteritis med kapillær og arteriolær nekrose.

Normalt er det cerebrale perfusionstryk nogenlunde konstant på trods af fluktuationer i blodtrykket. Hypertension ændrer den autoregulatoriske kapacitet, hvorfor hurtig farmakologisk blodtryks-reduktion kan medføre cerebral iskæmi og bør undgås [8].

Behandlingsmålet er et blodtryk under 140/90 mmHg. Ved diabetes og nyresygdom skal det være lavere. Tæt kontrol er vigtig for at reducere evt. komplikationer Således halveres risikoen for apoplexia cerebri, hvis man sænker blodtrykket med 20/10 mmHg [6].

HYPERTENSION OG ANÆSTESI, RISIKOBESKRIVELSE

Traditionel praksis med at udsætte elektiv kirurgi hos patienter med dårligt reguleret blodtryk er en følge af studier fra 1970'erne. Disse viste en øget risiko for peroperativ hæmodynamisk instabilitet og myokardiel iskæmi hos hypertonikere [9]. Ofte refereres der til guidelines fra American Heart Association, som primært er baseret på 20-30 år gamle studier med begrænsede data, og ekspertudtalelser [5].

I en metaanalyse af 30 observationsstudier fra 1978-2001 med 12.995 patienter fandt man, at risikoen for at få en alvorlig kardiovaskulær komplikation i form af akut koronarsyndrom, hjertesvigt, livstruende arytmi, cerebralt insult eller død var 1,31 (95% konfidens-interval (KI): 1,13-1,51) gange større for hypertensive end for normotensive patienter [10].

I et retrospektivt studie med 125.000 elektive kirurgiske indgreb fandt man en oddsratio på 1,38 (95% KI: 1,27-1,49) for kardiovaskulær komplikation hos patienter med hypertension [2].

I begge studier konkluderes det, at grad 1- og grad 2-hypertension er en mindre risikofaktor, der ikke i sig selv bør give anledning til at udsætte an-æstesi. Trods signifikant forhøjet oddsratio er incidensen af en alvorlig kardiovaskulær komplikation meget lav, så reelt er det få patienter, der påvirkes. Peroperativt bør patienterne holdes cirkulatorisk stabile, idet man i flere studier har beskrevet en sammenhæng mellem instabilitet (hypotension og arytmier) og morbiditet [2, 10].

Patienter med grad 3-hypertension har størst risiko for organskade og dermed også for kardiovaskulære komplikationer i forbindelse med anæstesi. I et retrospektivt studie med 209.985 elektive kirurgiske patienter bekræftede man en forøget risiko for kardiovaskulære komplikationer hos patienter med grad 3-hypertension. 0,6% af patienterne havde systolisk blodtryk > 200 mmHg umiddelbart før anæstesi. Incidensen af forhøjet troponin eller in-hospital -mortalitet var 2,8% blandt patienterne med svær systolisk hypertension; til sammenligning var der en incidens på 0,75% blandt patienter med systolisk blodtryk på 140-160 mmHg. Der blev også beskrevet signifikant stigning i antallet af kardiovaskulære komplikationer ved forhøjet diastolisk blodtryk [3].

I studiet af Wax et al beskrives 42 patienter, som på grund af svær hypertension fik udsat en operation til efter blodtryksregulering. Ved sammenligning med patienter, der blev opereret trods svært forhøjet blodtryk, fandt man ingen forskel i antallet af kardiovaskulære komplikationer [3]. I det samme studie fremgår det, at kun 2% af patienterne med svær hypertension fik operationen aflyst/udsat. I de daværende kliniske retningslinjer var anbefalingen, at patienter med svær hypertension skulle have operationen aflyst, vurderes kardielt og have optimeret deres medicinske behandling før anæstesi. Der er således en stor forskel mellem kliniske retningslinjer og klinisk praksis.

I 2007 blev American Heart Associations guidelines for peroperativ behandling af kardiovaskulære patienter revideret, således at man hos patienter med grad 3-hypertension skal opveje potentielle fordele mod risikoen ved at udsætte operationen. Rekom-mandationen synes primært at bygge på ekspertudtalelser, og Dansk Cardiologisk Selskab samt European Society of Anaesthesiology følger samme anbefalinger [9, 11, 12].

Det er uafklaret, om risikoen for komplikationer hos patienter med grad 3-hypertension kan reduceres, ved at man udsætter det kirurgiske indgreb, til blodtrykket er reguleret. Ligeledes er det uafklaret, hvor længe blodtrykket skal behandles, før risikoen for en kardiovaskulær komplikation er reduceret. Nogle forfattere argumenterer for at undlade såkaldt kosmetisk justering af hypertension præoperativt, da der først efter 2-18 måneders behandli ng er effekt på den ventrikulære dysfunktion og autoregulering af cerebral blodgennemstrømning [13].

Patienter med organskade har højere risiko for peroperative komplikationer, og det anbefales at påbegynde behandling forud for kirurgi [9]. Den optimale tidshorisont for behandlingen er ukendt, og det er ikke belyst, om behandlingen i sig selv sænker risikoen for komplikationer, eller om der skal opnås et specifikt blodtryksfald.

PAUSERING AF ANTIHYPERTENSIVA

Ca. 60% af patienterne med hypertension er i farmakologisk behandling [1]. Dansk Cardiologisk Selskab anbefaler, at behandlingen fortsættes forud for an-æstesi [4]. Betablokkere anbefales til hypertonikere, der har samtidig kardiel iskæmi eller hjerteinsufficiens, på grund af den kardioprotektive effekt. Pausering af igangværende behandling med betablokkere medfører risiko for rebound -effekt med takykardi, og oddsratio er 3,93 (95% KI: 2,57-6,01) for mortalitet inden for 30 dage ved seponering af betablokkere umiddelbart før anæstesi [11, 14].

Hvorvidt angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere og angiotensin II-antagonister skal pauseres, er et kontroversielt spørgsmål. Studier viser en øget risiko for intraoperative hypotensive episoder, der dog responderer på behandling. Konsensus blandt danske kardiologier og anæstesiologer er at fortsætte behandlingen med ACE-hæmmere.

Det anbefales således, at patienterne tager al antihypertensiv medicin præoperativt [15].

PRÆOPERATIV VURDERING

For at identificere patienter med forhøjet risiko for komplikationer er fokus ved den præoperative vurdering dels på at bestemme sværhedsgraden af hypertension, dels på at bestemme, om der er tegn til organskade.

Graden af hypertension bestemmes ud fra to blodtryksmålinger, der er foretaget med korrekt manchetstørrelse af ikkelægeligt sundhedspersonale med patienten siddende efter fem minutters hvile (Tabel 1 ). Organpåvirkning defineres som vist i Tabel 2 [16]. Det diskuteres, om atrieflimren skal medregnes som organskade [7].

Til vurdering af ventrikelhypertrofi anvender man traditionelt elektrokardiografi (ekg) eller ekkokardiografi (EKKO), men i de seneste år er fokuseret transtorakal ultralyd (FATE) og B-type natriuretisk peptid også blevet anvendt.

Ekg kan bruges både til bestemmelse af venstresidig ventrikelhypertrofi, hvor det har en sensitivitet på 95% og en specificitet på 70% (ved brug af både Sokolow-Lyon- og Cornell-kriteriet), og til vurdering af kardiel belastning og iskæmi. Da man ikke opnår oplysninger om systolisk og diastolisk dysfunktion ved brug af ekg, bør mistanke herom afklares ved en ultralydundersøgelse [7].

EKKO er noninvasiv og giver specifik information om systolisk funktion i form af preload , afterload , kontraktilitet samt diastolisk komplians og relaksation. Undersøgelsen tager dog lang tid og kræver specialuddannelse samt stor erfaring [17].

FATE er en forkortet EKKO-protokol, som efter kort og målrettet undervisning kan udføres på fem minutter af personer med begrænset kardiologisk erfaring. Ved en FATE-undersøgelse vurderes venstre ventrikels funktion og volumenstatus, desuden kan eventuelt perikardieekssudat påvises. FATE er flere steder indført som standard ved behandling af kritisk syge patienter [18] og er fundet klinisk anvendelig i den præoperative vurdering. Eksempelvis kan man undersøge for koncentrisk hypertrofi. En tilstand, hvor patienten ikke nødvendigvis har forhøjet blodtryk præoperativt, men, specielt hvis der er tilstødende hypovolæmi, har risiko for kredsløbskollaps ved indledning af en anæstesi [19].

B-type natriuretisk peptid er en sensitiv markør for systolisk dysfunktion af venstre ventrikel og bruges diagnostisk til at skelne mellem kardiel og nonkardiel dyspnø. Man har i studier påvist en association mellem forhøjet præoperativt B-type natriuretisk peptid og perioperative kardiovaskulære komplikationer. Det er dog fortsat uklart, hvor skæringsværdien ligger for identifikation af risikopatienter, og om peptidet er en bedre prædiktor for kardiovaskulære komplikationer end viden om systolisk og diastolisk dysfunktion [20, 21].

Hvis der ved den præoperative vurdering findes nyopdaget ventrikeldysfunktion hos en ellers asymptomatisk patient, bør operationen udsættes, og behandling med betablokkere og ACE-hæmmere påbegyndes. Der er ikke evidens for at udsætte operationen, hvis ikke der er tegn på organskade [14, 22, 23].

Den samlede risiko for kardielle komplikationer afhænger ikke alene af hypertension, graden heraf, eller om der er organskade. Risikoen for komplikationer afhænger ligeledes af det kirurgiske indgrebs type, varighed og omfang, som vist i Tabel 3 . Jo større risiko der er forbundet med det kirurgiske indgreb, desto vigtigere er det præoperativt at fokusere på de patientspecifikke risici, såsom hypertension.

KONKLUSION

Patienter med hypertension har øget risiko for kardiovaskulære komplikationer i forbindelse med an-æstesi. Risikoen øges med graden af hypertension.

Grad 1- og grad 2-hypertension uden organskade giver kun let forhøjet risiko og giver ikke anledning til præoperativ intervention.

Patienter med grad 3-hypertension eller hypertension med organskade har forøget risiko for kardiovaskulære komplikationer. Risikoen er primært relateret til eksisterende skade på organer som følge af hypertension og ikke til det præoperative blodtryk.

For patienter med grad 3-hypertension anbefales det i kliniske retningslinjer, at potentielle fordele ved at udsætte operationen opvejes mod risikoen ved at forsinke denne. Nogle forfattere anfægter rationalet i at udsætte operationen af patienter uden organskade uanset blodtrykket, idet der ikke er dokumentation for, at man hermed reducerer den peroperative risiko.

I den præoperative vurdering bør fokus være på udredning af organskade, primært på kredsløbet, ved brug af ultralydsprotokoller som FATE. Dette gælder også for patienter, der ikke har hypertension, men hvor man har mistanke om hjerteinsufficiens eller ventrikelhypertrofi.

Patienter, der er i antihypertensiv behandling, bør fortsætte denne peroperativt, og specielt beta-blokkere må ikke pauseres.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Margit Smitt, Anæstesiologisk Afdeling, Glostrup Hospital, Nordre Ringve j 57, 2600 Glostrup. E-mail: margit.smitt@gmail.com

ANTAGET: 30. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 30. juli 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen