Præsymptomatisk genetisk testning af børn bør kun foretages ved mulighed for intervention

Gentestning med henblik på at påvise genetisk betinget sygdom, anlægsbærertilstand eller sygdomsdisposition er blevet meget udbredt i de seneste årtier. Mulighederne er øget betragteligt efter kortlægningen og sekventeringen af det humane genom i 2003. Der har fra starten været opmærksomhed på og en vis bekymring for de etiske, legale og sociale effekter, herunder informeret samtykke, fortrolighed mht. den genetiske information og de eventuelle konsekvenser af et testresultat for andre familiemedlemmers viden om egen sygdomsrisiko. De psykologiske virkninger af testning er blevet debatteret, og samtidig har man vha. lovgivning og konventioner forsøgt at beskytte borgerne mod genetisk diskrimination.

Når det drejer sig om gentest af børn og unge, har man især haft opmærksomheden rettet mod risikoen for skadevirkninger i form af stigmatisering, fratagelse af barnets selvbestemmelse og risikoen for at udløse følelser af angst og depression.

Disse forhold har medvirket til, at der er fremsat guidelines om anvendelse af gentestning. Området vedrørende især børn er komplekst, men baseres på ganske begrænset evidens. Imidlertid er der en generel konsensus om, at barnets tarv skal være en ledestjerne, og bl.a. FN’s børnekonvention er dermed et »moralsk« grundlag. Ofte har guidelines været forudgået af omfattende og komplekse debatter med deltagelse af både
filosoffer, genetikere, pædiatere, politikere og præster [1-7].

I Danmark findes der ingen lovgivning, som regulerer brugen af genetisk testning af asymptomatiske børn. Det anses dog som god klinisk praksis, at man ikke udfører genetisk testning af asymptomatiske børn for uhelbredelige og ubehandlelige sygdomme, der
debuterer i voksenalderen. Et klassisk eksempel er Huntingtons sygdom [5]. Præsymptomatisk gentest for sygdomme, som typisk debuterer i voksenalderen, men som undertiden debuterer i barndommen, udgør imidlertid et gråzoneområde. Det er derfor ofte vanskeligt at tage stilling til, om man skal udføre testning i disse tilfælde.

Det skal pointeres, at der findes flere forskellige typer af genetisk test (Tabel 1). En nærmere omtale af diagnostisk testning, anlægsbærertestning og prænatal testning ligger uden for denne artikels fokusområde.

Vi ønsker med denne statusartikel at give et overblik over de eksisterende guidelines og policy papers samt lovgivningen vedrørende gentest af børn, med særligt henblik på prædiktiv og præsymptomatisk testning, samt den foreliggende litteratur om psykosociale virkninger heraf. Vi har taget udgangspunkt i guidelines på området fra European Society of Human Genetics [8, 9] og et nyligt publiceret systematisk review [10]. Herfra har vi udvalgt de guidelines fra de største genetiske selskaber i engelsksprogede lande/områder, som er blevet opdateret inden for de seneste fem år, samt relevant litteratur vedrørende de psykosociale virkninger hos børn. Se Tabel 2 for udvalgte guidelines, konventioner og lovgivning.

Vi konkluderer, at der mangler viden om de psykosociale virkninger, og at de eksisterende guidelines baserer sig på de klassiske medicinske moralregler: ikke skade, gøre det gode og respektere autonomi. Vi opfordrer til, at man skærper opmærksomheden på begrebet barnets tarv i forbindelse med gentest af asymptomatiske børn, og at forskning om psykosociale virkninger øges.

ANBEFALINGER FRA GUIDELINES

I alle guidelines anbefales, at der tilbydes genetisk testning af børn, når testresultatet vil være til medicinsk gavn i form af behandling eller forebyggelsesstrategier. Der er enighed om, at en mulig reduktion af morbiditet eller mortalitet altid vil være i barnets bedste interesse. I Tabel 3 sammenfattes anbefalinger fra de udvalgte guidelines på de områder, hvor der er uenigheder. Som det fremgår, er der dog forskel på, hvad der medregnes i »medicinsk gavn«.

For sygdomme, der først debuterer i voksenalderen, og hvor der ikke er medicinsk gavn af genetisk testning, anbefales det, at man respekterer barnets fremtidige autonomi og venter, til barnet er modent og kompetent nok til aktivt at kunne deltage i beslutningsprocessen. Dette tidspunkt defineres forskelligt, som det fremgår af Tabel 3. I de amerikanske og britiske guidelines tilføjes det, at testning dog undtagelsesvist kan komme på tale hos børn og familier, hvor de psykosociale konsekvenser af uvidenhed om genetisk status er så stor en belastning, at dette kan retfærdiggøre at gennemføre testning. Ved sygdomme, hvor der ikke er umiddelbart behandlings- eller forebyggelsespotentiale, men hvor debut før voksenalderen må forventes (f.eks. Duchennes muskeldystrofi), og ved sygdomme, der sædvanligvis debuterer hos voksne, men undertiden tillige hos børn (f.eks. hypertrofisk kardiomyopati), foreligger en mere kompleks situation, som kun i begrænset omfang adresseres i de valgte guidelines, ligesom der
ikke skelnes konsekvent mellem behandlelige og ikkebehandlelige sygdomme. I de britiske og europæiske guidelines er man enige om, at man kan tilbyde at teste, på betingelse af at det vil være i barnets og familiens bedste interesse i psykosocial forstand, men fordele som ulemper må nøje afvejes, ligesom timingen skal være rigtig. I de australske guidelines anbefaler man ekstrem tilbageholdenhed ved sygdomme med mulig debut både i barne- og voksenalder. I de amerikanske guidelines anbefales det, at man giver stor bestemmelsesret til forældre, når det gælder testning for sygdomme, som debuterer i barndommen.

De forskellige guidelines afspejler vanskeligheden ved at generalisere for alle de forskellige sygdomme, som hver især har deres egen profil mht. opfølgningsprogram, debutalder og forebyggelsespotentiale.

I alle guidelines pointeres det, at grundig genetisk rådgivning er essentiel for, at familien kan træffe en beslutning på oplyst grundlag og give informeret samtykke. I Tabel 4 vises et uddrag af de væsentligste anbefalinger vedrørende genetisk rådgivning.

UNDERSØGELSER AF PSYKOSOCIALE VIRKNINGER

Den psykosociale indvirkning af at udføre genetisk testning hos asymptomatiske børn er dårligt belyst. I en nyligt publiceret oversigtsartikel [20] fandt man 17 studier, som omhandlede dette. I de fleste studier fandt man, at uanset om testresultaterne var positive eller negative, havde gentesten tilsyneladende ikke væsentlig indflydelse på børnenes psykosociale velbefindende. Men det konkluderedes også, at evidensgrundlaget var sparsomt og kun gav et relativt overfladisk billede pga. metodologisk inkonsistens blandt studierne og små materialer, samt at man i studierne brugte måleredskaber, der var rettet mod alvorligere psykopatologi, hvorfor
f.eks. subkliniske virkninger og langtidsvirkninger måske ikke blev opfanget.

Det kan i denne sammenhæng være interessant at se på »brugernes« holdninger. I en hollandsk undersøgelse af udviklingen i holdninger til gentest i de seneste ti år mente 50% af de adspurgte i et borgerpanel, at man inden for 10-15 år ville se gentest af børn for alle sygdomme, inklusive dem, der debuterer senere i livet [21]. Den engelske Genetic Interest Group [22] udtrykte direkte, at det er forældrene, som bedst ved, hvad der er deres barns tarv, og derfor bør have det afgørende ord.

SAMMENFATNING OG EVALUERING AF GUIDELINES

En model for medicinsk etisk analyse er stillingtagen til fire grundlæggende moralske principper/normer: respekt for autonomi, ikke at skade, at gøre det gode samt retfærdighed [23]. Anbefalingerne i de valgte guidelines bygger især på de første tre principper og det sammensatte princip; barnets tarv. Dette overordnede princip reflekteres også i FN’s Børnekonvention, artikel 3: »i alle foranstaltninger vedrørende børn, hvad enten disse udøves af offentlige eller private institutioner for social velfærd, domstole, forvaltningsmyndigheder
eller lovgivende organer, skal barnets tarv komme i første række«. De valgte guidelines er desuden i overensstemmelse med Den Europæiske Konvention om Biomedicin, artikel 12, hvori der står, at test, hvormed man kan forudsige genetiske sygdomme, kun må udføres af helbredsmæssige grunde. Dette uddybes i konventionens tillægsprotokol, artikel 10, hvori der står, at genetisk testning af personer, der ikke har evnen til at give informeret samtykke, herunder børn, kun må udføres, hvis det vil være til direkte gavn for personen.

»Tarv«, »helbredsmæssige grunde« og »direkte gavn« er dog alle begreber, som kan fortolkes forskelligt. Selvom der overordnet er bred enighed blandt de valgte guidelines, er der forskellige syn på undtagelser fra princippet om at udskyde testning af uhelbredelige sygdomme med voksendebut. I de amerikanske guidelines henvises til, at det kan være etisk forsvarligt at gennemføre testning af yngre børn for at lindre stor ængstelse hos forældrene eller for at støtte og hjælpe forældre i beslutninger, som de er helt overbeviste om, er i barnets bedste interesse. Også i de britiske guidelines anvendes et bredere bedste interesse-begreb, hvor den psykosociale kontekst kan retfærdiggøre testning. Herimod mener man i de australske og europæiske guidelines, at kun medicinsk gavn skal indgå i afvejningen. I de europæiske guidelines understreges, at svær ængstelse og usikkerhed hos forældre snarere skal ses som en indikator for at tilbyde yderligere psykologisk støtte og hjælp.

I alle guidelines fremhæves vigtigheden af genetisk rådgivning. Især i de europæiske og australske guidelines er der fokus på medinddragelse af barnet. Medinddragelse af barnet reflekterer artikel 12 i FN’s Børnekonvention, som angiver, at barnet skal sikres retten til frit at udtrykke sine egne synspunkter, og at disse synspunkter skal tillægges passende vægt i overensstemmelse med barnets alder og modenhed. Dette princip fremgår også af artikel 6 i Den Europæiske Konvention om Biomedicin: »den mindreåriges synspunkt skal betragtes som en stadig mere afgørende faktor, jo ældre og mere moden vedkommende er« og af den danske sundhedslov (§§ 15 og 20), der forudsætter patientens informerede samtykke forud for enhver behandling og tillige kræver, at børn informeres og inddrages i drøftelserne af behandlingen på et alderssvarende niveau.

I en fremtidig udarbejdelse af guidelines vil det være hensigtsmæssigt at inddrage en kategori med »gråzoneområderne«, herunder sygdomme, som kan debutere i både barndom og voksenalder. Ligeledes vil større fokus på sygdomsspecifikke guidelines være ønskværdigt, idet genetiske sygdomme adskiller sig på mangeartet vis ud over debuttidspunktet. Multidisciplinært samarbejde mellem kliniske genetikere og læger fra andre specialer er af største vigtighed i processen.

De teknologiske gennembrud inden for genteknologien har medført nye muligheder og nye udfordringer, bl.a. ved fremkomsten af next generation sequencing (NGS), som muliggør hurtige undersøgelser af hele eller dele af genomet i klinisk praksis. Dette har affødt en fornyet debat om test af børn, herunder screening af nyfødte. Der er for nylig kommet guidelines på området [6, 7, 24]. Selvom disse problemstillinger er kvalitativt forskellige fra dem, som denne artikel omhandler, vil den hurtige udvikling nødvendiggøre løbende vekselvirkning mellem de to diskussionsfelter og hyppige opdateringer af guidelines vedrørende test af børn.

Der er i dag fokus på, at kliniske guidelines skal være evidensbaserede. De negative psykosociale konsekvenser af gentestning af børn er dårligt belyst, men kan omfatte angst, stress, depression og selvmord, skyldfølelse, overbeskyttelse og ændrede forventninger til barnet fra forældrenes side, diskrimination og stigmatisering samt negativ indflydelse på hele familiens velbefindende. Potentiel psykosocial gavn ved at udføre en test omfatter lettelsen ved at få en afklaring, mindre angst og usikkerhed samt mulighed for bedre at kunne lave realistiske fremtidsplaner [8, 11, 14].

I forhold til gavn og skade vil mere og bedre forskning nok kunne bidrage til afklaring, og vi anbefaler, at de klinisk genetiske afdelinger inddrager dette forskningsområde, men konflikten imellem princippet om at gøre det gode/ikke gøre skade versus princippet om respekt for autonomi kan ikke afgøres på denne vis.

Korrespondance: Janne Bayer Andersen.
E-mail: jannebayerandersen@gmail.com

Antaget: 22. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. december 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Jette Bune Rasmussen takkes for fotoredigering.