Præterm forløsning ved sectio hos en kvinde med svær COVID-19-pneumoni

Hovedparten af de COVID-19-smittede oplever kun milde symptomer som febrilia, hoste og muskelsmerter. Omkring 5% udvikler dog kritisk sygdom med progredierende respirationssvigt, der kulminerer i acute respiratory distress syndrome [1]. Gravide med COVID-19 er en særligt sårbar gruppe pga. graviditetsrelaterede ændringer i respirationsfysiologi, immunforsvar, hyperkoagulopati og hensynet til fosteret [1, 2].

Vi beskriver et tilfælde, hvor man pga. progredierende respirationssvigt udførte subakut prætermt sectio hos en COVID-19-inficeret kvinde.

SYGEHISTORIE

En 30-årig kvinde blev indlagt med subfebrilia og dyspnø. Hun var testet positiv for COVID-19 fire dage forinden og var på indlæggelsestidspunktet førstegangsgravid i uge 33. Graviditeten var indtil da forløbet ukompliceret. Hun havde cøliaki, men var ellers tidligere rask.

På indlæggelsestidspunktet havde hun en iltsaturation på 99% uden ilttilskud. Hun blev indlagt til observation, og man påbegyndte profylaktisk antikoagulansbehandling med tinzaparin 4.500 IE dagligt. Tilstanden forværredes hurtigt over det næste døgn med tiltagende dyspnø, faldende iltsaturation til 91% uden ilttilskud og blodtryksfald til 60/30 mmHg. Der blev iværksat intravenøs væskebehandling, og hun blev overflyttet til en intensivafdeling. Man udførte en akut CT med kontrast af thorax. Skanningen var uden tegn til lungeemboli, men afslørede svære bilaterale, pneumoniske infiltrater og konsolideret lungevæv (Figur 1). Der blev påbegyndt empirisk intravenøs behandling med cefuroxim mod evt. bakteriel superinfektion.

Efter en initial let bedring på dag to med respiratorisk stabilisering på nasalilt 2 l/min forværredes hendes tilstand på ny med temperaturstigning til 39,3 °C og progredierende dyspnø. Intravenøs behandling med dexametason 6 mg dagligt blev tillagt. På dag tre blev hun fortsat mere tale- og funktionsdyspnøisk med hyppig desaturering til under 90% trods ilttilskud med 10-15 l/min på Hudsonmaske. På en tværfaglig konference med tilstedeværelse af anæstesiologer, en obstetriker og en neonatolog blev det besluttet at udføre subakut sectio pga. progredierende respirationssvigt.

Samme eftermiddag foretog man i spinalanæstesi et ukompliceret sectio med forløsning af et levende barn, der blev overflyttet til et neonatalafsnit. På dag fire blev remdesivir tillagt behandlingen efter leverance fra Danmark. I timerne og dagene efter forløsningen oplevede patienten aftagende dyspnø og bedring i lungefunktionen med faldende iltbehov, hvilket afspejlede sig i niveauet af de arterielle blodgasser (Tabel 1). På dag fem var iltbehovet reduceret til nasalilt 2 l/min, og hun blev overflyttet til et medicinsk afsnit.

DISKUSSION

Evidensen for behandlingen af gravide med COVID-19 er fortsat begrænset og udgøres overvejende af retrospektive studier og kasuistiske meddelelser [1, 2]. Der er ikke evidens for, at gravide er særligt disponerede for COVID-19 [2]. Graviditet medfører dog immunologiske og respirationsfysiologiske ændringer i form af bl.a. nedsat funktionel residualkapacitet, øget iltforbrug og interstitielvæske i lungerne. Disse forhold øger risikoen for behov for intensiv terapi og respiratorbehandling [2, 3]. Forløsning pga. COVID-19-relateret respirationsvigt forekommer fortsat særdeles sjældent, men er dog beskrevet i litteraturen med god effekt på maters respiratoriske status [4].

Beslutningen om at afslutte graviditeten hos patienten i sygehistorien blev taget efter en tværfaglig konference, idet graviditeten vurderedes at kompromittere hendes tilstand [2]. Pga. hendes respirationssvigt og status som nullipara blev sectio i spinalanæstesi vurderet at være den mindst risikable forløsningsmulighed. Det krævede dog timing i forhold til anlæggelse af en central blokade og særlig omhyggelig peroperativ hæmostase pga. patientens fortsatte behov for antikoagulansbehandling [2]. Man forventede ikke betydende perinatale komplikationer ved en gestationsalder på 33 uger, om end der er rapporteret om en mulig forøget risiko for bl.a. respirationsbesvær hos nyfødte efter COVID-19 i graviditeten [5]. Barnet havde efterfølgende behov for nasal continuous positive airway pressure i to døgn, men blev testet negativ for COVID-19.

Sygehistorien understreger, at forløsning bør overvejes som behandlingsmulighed efter tværfaglig bedømmelse ved svær COVID-19-infektion. Evidens for det optimale forløsningstidspunkt foreligger ikke, og det bør afhænge af bl.a. maters tilstand, koagulationsstatus og gestationsalderen [1, 3].

KORRESPONDANCE: Søren Walther-Larsen. E-mail: soeren.walther-larsen@regionh.dk

ANTAGET: 15. december 2020

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 1. februar 2021

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

REFERENCER: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk