Prævalensen af passiv rygning blandt gravide ved første jordemoderbesøg i Danmark

Introduktion: Gravide ikkerygeres udsættelse for passiv rygning giver en let reduktion i fødselsvægten. Prævalensen af passiv rygning hos danske gravide kendes ikke. I dette studie beskrives gravides udsættelse for passiv rygning i og uden for hjemmet. For ikkerygere belyses sammenhængen med sociodemografiske faktorer og livsstilsfaktorer.

Materiale og metoder: På Hvidovre Hospital blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse blandt gravide i perioden 1996-1998.

Resultater: I denne population af gravide (n=2.843) var 39% udsat for passiv rygning i hjemmet og 80% uden for hjemmet (66% ≤ 5 timer og 14% > 5 timer om dagen). Gravide rygere var mere udsat for passiv rygning end gravide ikkerygere og gravide, der var stoppet med at ryge tidligt i graviditeten. Gravide ikkerygere, som havde højt body mass index (BMI), højt koffeinforbrug, alder < 25 år, havde født tidligere og havde en rygende partner var oftere udsat for passiv rygning i hjemmet. Gravide ikkerygere, som var i arbejde, havde højt BMI, alder < 25 år, var førstegangsfødende, havde højt koffeinforbrug og havde en rygende partner var oftere udsat for passiv rygning uden for hjemmet.

Diskussion: En meget stor andel af de gravide kvinder i vores studie var i 1996-1998 fortsat udsat for passiv rygning trods en lov fra 1995 om røgfri miljøer i offentlige lokaler, transportmidler og lignende. Vi fandt, at de fleste gravide var udsat for passiv rygning uden for hjemmet, og for gravide ikkerygere skete det ofte i forbindelse med arbejde, hvilket indikerer, at der er behov for et regelsæt om røgfrie miljøer på samtlige arbejdspladser. Gravide kvinder udgør en særlig gruppe, der bør beskyttes.

Det er velkendt, at rygning i graviditeten øger risikoen for graviditets - og fødselskomplikationer, og den gennemsnitlige fostervægt reduceres [1]. På baggrund af dette har man i flere studier undersøgt, om passiv rygning blandt gravide ikkerygere har en effekt på fødslens udfald [2-6]. Windham beskriver dels et retrospektivt studie om sammenhænge mellem udsættelse for passiv rygning og fødselsvægt og dels resultater af metaanalyser om samme emne [2]. I en af metaanalyserne indgår der ti studier, og i denne metaanalyse ses en ændring i den gennemsnitlige fødselsvægt på -28 gram (95% konfidensinterval (CI): - 41, -16), når ikkerygere udsættes for passiv rygning.

I Windhams retrospektive studie ses der ingen påvirkning af udsættelse for passiv rygning på den gennemsnitlige fødselsvægt og på risikoen for fødsel af børn født small for gestational age (SGA). I et andet studie ses der heller ikke en forøget risiko for SGA, når ikkerygere udsættes for passiv rygning [5].

Igennem tiderne er der anvendt forskellige metoder til at måle gravides udsættelse for passiv rygning. I tidligere studier er faderens rygning anvendt som mål for ekspositionen [2]. I andre undersøgelser er udsættelsen beskrevet som det totale antal timers passiv rygning, som den gravide kvinde udsættes for gennem et døgn [4-5]. Endvidere beskrives udsættelsen i forhold til en lokalitet, det vil sige: på arbejdet, i hjemmet og på offentlige steder [3, 6].

Prævalensen af passiv rygning blandt gravide i Danmark kendes ikke. I vores studie beskrives prævalensen af udsættelse for passiv rygning henholdsvis i hjemmet og uden for hjemmet hos danske gravide, og den sættes i forhold til den gravides rygerstatus. Blandt gravide ikkerygere belyses sammenhængen mellem udsættelse for passiv rygning og en række sociodemografiske faktorer og livsstilsfaktorer.

Materiale og metoder

Populationen i dette delstudie er gravide, som deltog i et interventionsstudie om rygning og passiv rygning [7]. Studiet foregik på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. De gravide blev ved første jordemoderbesøg i perioden fra november 1996 til april 1998 inviteret til at deltage. Inklusionskriterierne var: dansktalende, 18 år eller mere, gestationslængde mindre end 22 uger, ingen kendte psykiatriske sygdomme, intet kendt alkohol- eller stofmisbrug. Gravide med psykiatriske sygdomme og alkohol og stofmisbrug blev ikke inkluderet, idet det blev vurderet, at disse gravide ikke havde resurser til at følge interventionen. Gravide under 18 år blev ikke inkluderet i studiet, da det ville indebære et samtykke fra den gravides forældre.

Alle deltagerne blev bedt om at udfylde et spørgeskema efter første jordemoderbesøg, spørgeskemaet var til udfyldelse i 12.-18. graviditetsuge. Totalt blev 4.000 gravide kvinder inviteret til at deltage og 3.206 (80%) ønskede at deltage. Ud af de 3.206 gravide afleverede 2.843 (89%) spørgeskemaet med besvarelse af spørgsmål om rygerstatus før graviditeten og i graviditeten samt spørgsmål om udsættelse for passiv rygning i og uden for hjemmet. Fra spørgeskemaet er der endvidere hentet oplysninger om kvindens alder, paritet, højde, vægt før graviditeten, partnerens rygerstatus, koffeinindtagelse, civilstand, erhvervsstatus, fysisk aktivitet og skolegang. Ved besvarelse af spørgeskemaet var de gravide gennemsnitligt i 16. graviditetsuge.

Definition af variable

Gravide rygere er defineret som kvinder, der var rygere en måned før den aktuelle graviditet og ved første jordemoderbesøg. Gravide, som er stoppet med at ryge, er defineret som kvinder, der var rygere en måned før den aktuelle graviditet, men var stoppet med at ryge ved første jordemoderbesøg Gravide ikkerygere er defineret som kvinder, der var ikkerygere en måned før den aktuelle graviditet og ved første jordemoderbesøg. I spørgeskemaet var spørgsmålene om passiv rygning følgende: »Hvor mange timer er du dagligt udsat for andres røg (passiv rygning) i hjemmet?« og »Hvor mange timer er du dagligt udsat for andres røg (passiv rygning) uden for hjemmet?« Udsættelse for passiv rygning i hjemmet blev inddelt i tre kategorier: ikke udsat, udsat ≤ 5 timer om dagen og udsat > 5 timer om dagen. Udsættelse for passiv rygning uden for hjemmet blev efter samme princip inddelt i de tre kategorier.

Spytprøver til kotininbestemmelse

Deltagere afgav en spytprøve til kotininbestemmelse ved første jordemoderbesøg. Første jordemoderbesøg var ligeligt fordelt på ugens fem hverdage. Kotinin er en metabolit af nikotin og måles i spyt ved såvel aktiv som passiv rygning, halveringstiden er 20 timer [8, 9]. Analysen af kotinin blev foretaget ved hjælp af gaskromatografisk analyse [10]. Grænsen for at kvantificere kotinin var fastsat til 3,80 ng pr. ml, og grænsen for at determinere kotinin var fastsat til 0,90 ng pr. ml [11].

I denne artikel er det kun relevant at medtage analysesvar fra ikkerygere, da analysesvar anvendes i en vurdering af, om udsættelse for passiv rygning påvirker koncentrationen af kotinin i spyt. Da det ikke var økonomisk muligt at analysere alle spytprøver blev prøver fra 347 (20%) af alle 1.777 ikkerygere udvalgt og analyseret. Heraf kunne kun 266 analysesvar anvendes på grund af for lille mængde spyt i de øvrige. Spytprøverne blev udvalgt således, at grupper af gravide ikkerygere med forskellig eksponeringsgrad var repræsenteret. Blandt de 416 ikkerygere, som var udsat for passiv rygning i hjemmet, var der kotininsvar fra 17,5%, og fra de 1.361, som ikke var udsat i hjemmet, var der kotininsvar fra 14,2%. Blandt de 1.139 ikkerygere, som var udsat for passiv rygning uden for hjemmet, var der kotininsvar fra 13,3%, og fra de 372, som ikke var udsat for passiv rygning uden for hjemmet, var der kotininsvar fra 19,7%. Til at skelne rygere fra ikkerygere anvendes en spyt kotinin cut off-værdi på 14,2 ng/ml [12].

Statistik

Med henblik på at vurdere om udsættelse for passiv rygning henholdsvis i og uden for hjemmet afhænger af kategoriske variable blev der foretaget χ2 -test. Med henblik på at vurdere, om koncentrationen af kotinin er højere blandt gravide ikkerygere udsat for passiv rygning end gravide ikkerygere ikke udsat for passiv rygning anvendtes Mann-Whitneys nonparametriske test. Den nonparametriske test blev anvendt, da værdierne ikke var normal fordelt. Statistisk signifikans blev fastsat ved p< 0,05. Statistiske analyser blev udført ved brug af SPSS 12.0 og SAS version 8.2.

Studiet er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Resultater

I denne population af 2.843 gravide var 38,7% (n=1.099) udsat for passiv rygning i hjemmet heraf (29,2% ≤ 5 timer og 9,4% > 5 timer om dagen), og 79,6% (n=2.264) var udsat for passiv rygning uden for hjemmet (65,9% ≤ 5 timer og 13,8% > 5 timer om dagen) (Tabel 1 ).

I alt var 76% af rygerne (n=710) udsat for passiv rygning i hjemmet mod 23% af ikkerygerne (n=1.777), (χ2 : p< 0,001). Uden for hjemmet var 91% af rygerne (n=710) udsat for passiv rygning mod 74% af ikkerygerne (n=1.777), (χ 2: p< 0,001)
(Tabel 1).

Blandt de 1.777 ikkerygere var følgende kategorier af gravide oftest udsat for passiv rygning i hjemmet: gravide < 25 år (χ2 : p=0,03), flergangsfødende (χ2 : p=0,04), gravide med et koffeinforbrug ≥ 400 mg pr. dag (χ2 : p=0,02), gravide med et body mass index (BMI) ≥ 25 (χ2 : p=0,03) og gravide med en rygende partner (χ2 : p< 0,001) (Tabel 2 ).

Blandt de 1.777 ikkerygere var følgende kategorier af gravide oftest udsat for passiv rygning uden for hjemmet: førstegangsfødende (χ2 : p< 0,001), gravide i arbejde (χ2 : p< 0,001), gravide med et koffeinforbrug ≥ 400 mg pr. dag (χ2 : p=0,03), gravide med et BMI ≥ 25 (χ2 : p=0,048) og gravide med en
rygende partner (χ2 ; p=0,001) (Tabel 3 ).

Seks (1,9%) ud af 266 spytprøver havde en spytkotininkoncentration på over 14,2 ng pr. ml, hvilket indikerede, at spytprøverne kunne stamme fra gravide, som røg. I Tabel 4 ses kotininkoncentrationen blandt ikkerygere i forhold til eksponering for passiv rygning. Koncentrationen af kotinin var signifikant højere hos gravide, som var udsat for passiv rygning i hjemmet (Mann-Whitney-test; p=0,03), og hos gravide, som var udsat for passiv rygning både i hjemmet og uden for hjemmet (Mann-Whitney-test; p=0,001), end hos de gravide, som ikke var udsat for passiv rygning overhovedet. Udsættelsen for passiv rygning uden for hjemmet alene gav ikke en klart højere kotininkoncentration (Mann-Whitney-test; p=0,06).

Diskussion

I denne population af 2.843 gravide var 39% udsat for passiv rygning i hjemmet, 80% var udsat for det uden for hjemmet og 83% enten i hjemmet eller udenfor. Gravide rygere var mere udsat for passiv rygning end ikkerygere. Dette gjaldt både i hjemmet og uden for hjemmet.

Blandt gruppen af ikkerygere var 23% udsat for passiv rygning i hjemmet og 74% uden for hjemmet. Den faktor, der er stærkest relateret til udsættelse for passiv rygning i hjemmet hos ikkerygere var partnerens rygerstatus, mens det at være i arbejde i forhold til ikke i arbejde/studerende var en af de faktorer, der var stærkest relateret til udsættelse uden for hjemmet.

De mediane spytkotininkoncentrationer hos ikkerygere præsenteres ved varierende udsættelse for passiv rygning (ved ikke udsat for passiv røg/alene udsat i hjemmet/alene udsat uden for hjemmet/udsat både i hjemmet og uden for hjemmet). Gravide, som alene var udsat for passiv rygning i hjemmet, havde en højere spytkotininkoncentration end de gravide, som ikke var udsat for passiv rygning. Gravide, som var udsat for passiv rygning både i hjemmet og udenfor havde også en højere spytkotininkoncentration end gravide, der ikke var udsat for passiv rygning. Mod forventning havde gravide, som alene var udsat for passiv rygning uden for hjemmet ikke en højere spytkotininkoncentration end ikkeudsatte, i begge grupper var den mediane spytkotininkoncentration på 0,9 ng pr. ml.

Forklaringen på dette kan være, at blandt de gravide, som var udsat for passiv rygning uden for hjemmet, og hvor udsættelsen foregik på arbejdspladsen, har studiet en fejlkilde. Hvis den gravide får foretaget en spytprøve om mandagen vil kotininkoncentrationen i spyttet være lavere end ellers, fordi koncentrationen er blevet halveret over weekenden, hvor den gravide ikke er blevet eksponeret for passiv rygning på arbejdspladsen. Omkring 20% af samtlige spytprøver blev indsamlet om mandagen.

Blandt ikkerygere var koncentrationen af kotinin i spyttet høj, fordi de var udsat for passiv rygning, og ikke fordi de opgav en forkert rygerstatus. Kun seks spytprøver (1,9%) havde så høje kotininværdier, at de kunne stamme fra rygere.

Det er overraskende, at så stor en andel af gravide er udsat for passiv rygning. Det er bekymrende af flere årsager: Udsættelse for passiv rygning giver en øget risiko for at få lungecancer [13] og hjerte-kar-sygdomme [14], og selv om risikoen er lille i forhold til ved aktiv rygning, er det et stort samfundsmedicinsk problem, når så stor en del af kvinderne er eksponeret. Endvidere er det bekymrende, da passiv røg kan have en skadelig effekt på fødslens udfald [2]. Set i dette perspektiv er det uheldigt, at gravide rygere er mest udsat for passiv rygning, idet disse kvinders graviditetsudfald således bliver belastet ved såvel aktiv som passiv røg. I denne undersøgelse blev flere gravide udsat for passiv rygning uden for hjemmet end i hjemmet, dette er også fundet i andre studier [4].

I 1995 blev der udsendt en lov om røgfri miljøer i offentlige lokaler, transportmidler og lignende [15]. Formålet med loven er, under hensyntagen til såvel rygere som ikkerygere, at begrænse generne ved passiv rygning i offentlige lokaler, transportmidler og lignende samt at begrænse den sundhedsfare, der er forbundet dermed.

Loven er ikke rettet mod private virksomheder, og vores undersøgelse viser, at det blandt andet er gravide ikkerygere i arbejde, som udsættes for passiv rygning. Ud fra vores undersøgelse ved vi dog ikke, om gravides udsættelse for passiv rygning foregår på offentlige arbejdspladser eller på private arbejdspladser, men vi går ud fra, at loven er implementeret på offentlige arbejdspladser.

Vores undersøgelse viste, at danske gravide ikkerygere var mere udsat for passiv rygning end gravide ikkerygere i amerikanske/italienske og svenske undersøgelser [3-5], hvor mindre end 30% var udsat for passiv rygning.

I vores studie vises endvidere, at mange gravide med rygende partner udsættes for passiv rygning i hjemmet og uden for. Dette kan forklares ved, at danske par enten mangler viden om de sundhedsskadelige konsekvenser af passiv rygning eller ikke vælger at ændre adfærd som følge af denne viden. I svangreomsorgen burde der informeres mere om skadelige påvirkninger ved udsættelse for passiv rygning. I vores undersøgelse er passiv rygning uden for hjemmet relateret til det at være i arbejde og have en rygende partner. Der er udsendt love, som begrænser udsættelsen for passiv rygning på offentlige steder, men ikke på private arbejdspladser. Der er imidlertid behov for en fokusering på dette problem, og loven om passiv rygning er ikke tilstrækkelig til at beskytte ikkerygere og - som det ses i denne undersøgelse - gravide kvinder mod passiv rygning. Det er forfatternes håb, at der kan skabes et arbejdsmiljø enten lovgivningsmæssigt eller ved frivillige aftaler, som sikrer, at ingen mod deres vilje udsættes for passiv rygning på arbejdspladsen.

Hanne Kristine Hegaard, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Afsnit 422, H:S Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: hkhegaard@hotmail.com

Antaget: 23. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Forfatterne takker mag.scient.soc. Niels Kristian Rasmussen for råd og vejledning i planlægnings- og projektperioden. Projektet er støttet med midler fra Sundhedsministeriets Sundhedspulje 1400/8-114-1995,1400/8-237-1996, 1400/10-135-1997, 1400/23-1998, Københavns Kommunes Sund By Projekt, Dansk Lungeforening og Kræftens Bekæmpelse.

1. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003;88:1086-90.
2. Windham GC, Eaton A, Hopkins B. Evidence for an association between environmental tobacco smoke exposure and birthweight: a meta-analysis and new data. Paediatr Perinat Epidemiol 1999;13:35-57.
3. Ahlborg G Jr., Bodin L. Tobacco smoke exposure and pregnancy outcome among working women. Am J Epidemiol 1991;133:338-47.
4. Lazzaroni F, Bonassi S, Manniello E et al. Effect of passive smoking during pregnancy on selected perinatal parametres. Int J Epidemiol 1990;19:960-6.
5. Sadler L, Belanger K, Saftlas A et al. Environmental tobacco smoke exposure and small-for-gestational-age birth. Am J Epidemiol 1999;150:695-705.
6. Fortier I, Marcoux S, Brisson J. Passive smoking during pregnancy and the risk of delivering a small-for-gestational-age infant. Am J Epidemiol 1994;139:294-301.
7. Hegaard H, Kjærgaard H, Møller L et al. Multimodal intervention raises smoking cessation rate during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:813-9.
8. Benowitz NL, Kuyt F, Jacob P 3rd et al. Cotinine disposition and effects. Clin Pharmacol Ther 1983;34:604-11.
9. Etzel RA. A review of the use of saliva cotinine as a marker of tobacco smoke exposure. Prev Med 1990;19:190-7.
10. Olsson P, Kuylenstierna F, Johansson C-J et al. Pharmacokinetics of nicotine after intranasal administration. I: Adlkofer F, Thurau K eds. Effects of nicotine on biological systems. Advances in pharmacological sciences. Basel: Birkhäuser, 1991:57-61.
11. Concentration of cotinine in human saliva samples from study: Nic-060-97 Helsingborg: Pharmaci