Praktiserende læger, der måler C-reaktivt protein, udskriver mindre antibiotika til patienter med sinuitis - sekundærpublikation

Der er et overforbrug af antibiotika til sinuitispatienter i almen praksis. Studiets formål var at undersøge, om læger, der anvender måling af C-reaktivt protein (CRP), har et lavere antibiotikaforbrug til sinuitis. Praktiserende læger (n = 367) registrerede alle patienter med luftvejsinfektioner (n = 17.792) gennem tre uger. Læger, der anvendte CRP-måling, ordinerede antibiotika til 59% af sinuitispatienterne, mens læger, der ikke anvendte CRP-måling, ordinerede antibiotika til 78%. CRP var den faktor, der havde størst indflydelse på, om lægen udskrev antibiotika. Implementering af CRP-måling i almen praksis kan måske føre til et mindsket forbrug af antibiotika til patienter med sinuitis.

Symptomerne ved bakteriel og viral sinuitis minder om hinanden, og ud fra kliniske kriterier kan det være vanskeligt at skelne mellem de to tilstande. Usikkerhed om den ætiologiske baggrund kan føre til et overforbrug af antibiotika. Bakteriel sinuitis ledsages typisk af forhøjet C-reaktivt protein (CRP), og måling af CRP i almen praksis har vist sig at være værdifuld ved vurderingen af den mikrobiologiske ætiologi hos patienter med symptomer på sinuitis [1, 2]. Formålet med dette studie var at undersøge ordinationsvaner vedrørende sinuitis hos praktiserende læger, der måler CRP, og praktiserende læger, der ikke måler CRP.

Materiale og metoder

En gruppe praktiserende læger (n = 367) deltog i en auditregistrering [3] af luftvejsinfektioner gennem en treugersperiode mellem den 1. november 2001 og den 31. januar 2002. Lægerne registrerede patienternes alder og køn, dato, kontakttype, mistænkt focus, sandsynlig mikrobiologisk årsag og behandling. Desuden registreredes lægens alder og køn, antal arbejdsår i praksis, praksisform, antal tilmeldte patienter, lægens vurdering af arbejdspresset i praksis samt om praksis målte CRP.

Forbruget af antibiotika til patienter med akut sinuitis, akut tonsillitis og akut otitis blev analyseret hos læger, som målte CRP, og hos læger, som ikke målte CRP. Antibiotikaforbruget til tonsillitis og otitis blev anvendt som indikator for antibiotikaforbruget ved infektioner, hvor CRP ikke indgik i behandlingsbeslutningen. I henhold til Dansk selskab for almen medicin (DSAM)s vejledning om CRP, bør denne test ikke anvendes til vurdering af den mikrobiologiske årsag til tonsillitis og otitis [4].

Data blev analyseret med statistikprogrammet STATA, version 8.0. Vi anvendte 95% konfidensinterval (KI) og justerede for cluster -effekt pga. patienter, der var tilmeldt samme praksis.

Resultater

Lægerne registrerede 17.792 patienter med luftvejsinfektion, og hos 1.444 (8%) angav lægen, at focus var lokaliseret til sinus. I alt 281 (77%) af lægerne målte CRP i praksis. Andelen af patienter med sinuitis, der fik antibiotika hos gruppen af læger, der målte CRP, var 59% (KI = 56-62%), og hos gruppen af læger, der ikke målte CRP, 78% (KI 73-82%) (Tabel 1 ). Der var ingen forskel i forbruget af antibiotika hos de to grupper, hvad angår behandling af tonsillitis og otitis. Der var ingen forskel i alder og køn mellem patienterne i de to praksisgrupper, og antallet af kontakter var ens. Læger, der målte CRP, var hyppigere organiseret i gruppe- eller kompagniskabspraksis end læger, der ikke målte CRP.

Logistisk regression viste, at chancen for at blive behandlet med antibiotika for sinuitis var signifikant lavere, odds-ratio (OR) 0,43 (0,33-0,58), hvis en patient opsøgte en læge, der målte CRP, end hvis patienten opsøgte en læge, der ikke målte CRP. Sololæger anvendte mere antibiotika til sinuitis end læger i gruppe- eller kompagniskabspraksis, OR 1,41 (1,12-1,77). CRP-måling var den faktor, der havde størst indflydelse på, om patienter med sinuitis fik antibiotika, og der var en klar sammenhæng mellem resultatet af CRP-målingen og omfanget af antibiotikaordinationer (Figur 1 ). V-penicillin var det foretrukne antibiotikum hos begge grupper af læger, efterfulgt af makrolid og bredspektret penicillin.

Diskussion

Formålet med at måle CRP hos patienter med sinuitis er at udpege de patienter, der må formodes at have gavn af antibiotika. Vi fandt, at dobbelt så mange patienter med sinuitis undgik antibiotikabehandling, hvis lægen målte CRP. CRP-måling var den faktor, som havde størst indflydelse på, om en patient med sinuitis fik ordineret antibiotika, og i praksis, hvor der blev målt CRP, havde resultatet af testen en stærk indflydelse på ordinationsfrekvensen. Omkring halvdelen af de undersøgte patienter havde en CRP < 10 mg pr. l, og mindre end en fjerdedel af dem fik antibiotika. Omvendt fik over 80% af patienter med CRP > 25 mg pr. l antibiotika. I overensstemmelse med danske rekommandationer var V-penicillin det foretrukne antibiotikum.

Forskellen i antibiotikaforbruget kan skyldes, at lægerne, som anvendte CRP-måling a priori, havde en mere restriktiv holdning til antibiotika. Det forhold, at der ikke var nogen væsentlig forskel i forbruget af antibiotika ved infektionssygdomme, hvor man ikke anvender CRP-måling (tonsillitis og otitis), støtter imidlertid ikke denne hypotese. I almen praksis er den diagnostiske proces og beslutningen om behandling nært knyttet til hinanden, og i situationer, hvor de diagnostiske kriterier er usikre, kan diagnosen påvirkes af den valgte behandling [5]. Denne potentielle misklassifikationsbias har dog næppe større betydning i vor undersøgelse, idet hyppigheden af sinuitis var ens i de to grupper.

Vores stikprøve af læger var relativt stor (n = 367), og svarer til omkring 10% af alle danske praktiserende læger. Læger, som deltager i audit, er generelt mere interesseret i forskning og kvalitetsudvikling end gennemsnittet [3]. Der er dog ingen grund til at antage, at en evt. selektionsbias har haft indflydelse på de to grupper af læger.

Hansen et al fandt, at en forhøjet CRP eller forhøjet sænkningsreaktion i kombination med en smertescore hos patienter, hos hvem der var mistanke om sinuitis, var brugbar til at identificere dem, der havde gavn af antibiotisk behandling [6]. Diederichsen et al fandt imidlertid, at CRP-måling ikke havde indflydelse på antibiotikaforbruget i praksis [7]. Sidstnævnte studie inkluderede alle luftvejsinfektioner, og en mulig effekt af CRP hos patienter med sinuitis kan være overset, fordi antallet af patienter var meget lille. Desuden kan man ikke udelukke en potentiel effekt af CRP-måling på det individuelle forbrug af antibiotika som følge af et nedsat forbrug af antibiotika til patienter med lav CRP og øget ordination til patienter med høj CRP.

Vor undersøgelse tyder på, at CRP-måling i almen praksis kan føre til et nedsat forbrug af antibiotika ved sinuitis. Vi kan dog ikke konkludere, at CRP-måling var den eneste årsag til et lavere antibiotikaforbrug. Andre faktorer kan være involveret, og den fundne relation kan være uden kausal sammenhæng.

Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense C. E-mail: lbjerrum@health.sdu.dk

Antaget: 18. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based on a study first reported in the British Journal of General Practice, Br J Gen Pract 2004;54:659-62.