Presbyopibehandling

Presbyopi (gammelmandslangsyn) er et aldersbetinget gradvist tab af øjets evne til at skifte fokus mellem forskellige afstande og skyldes langsomt fremadskridende ændringer i øjets linse [1]. Presbyopi bliver typisk symptomatisk, når man er 40-50 år. Hvis man er emmetrop og ser skarpt på afstand i akkommodationshvile, vil man opleve, at man ikke længere kan flytte sit fokus ind på normal læseafstand, som er omtrent 40 cm, idet øjets akkommodationsbredde er reduceret til mindre end to en halv dioptrier. Den klassiske måde at kompensere for nedsat akkomodationsevne på er at anvende læsebriller. Efterspørgslen efter moderne brille- og kontaktlinsefri presbyopikorrektion er imidlertid stigende.

AKKOMMODATIONSMEKANISMEN

Den fremherskende teori om akkommodationsmekanismen forudsætter, at den unge linse er deformerbar, elastisk og udspændt af zonulatrådene, som forbinder linsen med strålelegemet [2] (Figur 1A). Når strålelegemets ringmuskel, musculus ciliaris, er afslappet, er zonulatrådene udspændte og linsen fladest mulig på grund af disse trådes træk langs linsens ækvator. Det hvilende emmetrope øje vil i den tilstand afbilde fjerne genstande skarpt på nethinden. Under musklens sammentrækning slækkes zonulatrådenes træk på linsen og i det unge øje, hvis linse er blød og elastisk, vil linsen antage en rundere og stærkere brydende form, hvilket bringer genstande tættere på øjet i fokus på nethinden (Figur 1B).

Tabet af akkommodationsevnen med alderen tilskrives et fald i linsens elasticitet og en vedholdende vækst af linsen, hvis epitelceller deler sig hele livet igennem [1]. Resultatet er, at linsen stivner i sin flade form, så det emmetrope øje kun ser skarpt på afstand. Sukkerstoffer i vævsvæskerne bidrager til at gøre linsen stiv ved spontant at danne krydsbindinger mellem linsens proteiner, som ikke udskiftes [3, 4], og linsen bliver tydeligt gulfarvet med alderen [3]. Det er derfor ikke overraskende, at presbyopi udvikles tidligere hos patienter med diabetes end hos andre, da de har et forhøjet indhold af sukker i de ekstracellulære væsker og i visse væv [4]. Ingen behandlingsmetode kan blødgøre eller formindske den aldrende linse.

En alternativ teori er, at akkommodation sker ved forskydning af linsen og dens ophæng i retning bagud, hvorunder trækket fra zonulatrådene langs linsens ækvator øges, mens trækket i trådene foran og bagved ækvator slækkes, hvilket øger både for- og bagfladens krumning [5]. Presbyopi antages at opstå, fordi linsens tiltagende diameter mindsker den kraft, hvormed strålelegemet kan trække i linsens ækvator.

IKKEKIRURGISK BEHANDLING AF PRESBYOPI

Flerstyrkebriller kræver, at brugeren skifter blikretning for at skifte mellem afstand og nær. Placeringen af de forskellige styrker er statisk, og f.eks. passer arbejde ved en computerskærm i øjenhøjde ikke med den normale placering af brillens afstandsfelt.

Med kontaktlinser kan man kompensere for presbyopi ved at indstille det ene øje til afstand og det andet til nærarbejde, men det er et kompromis, som svækker skarpheden på mellemafstand og forringer samsyn og afstandsbedømmelse [6]. For mange personer med presbyopi er princippet, som kaldes monovision, dog en tilfredsstillende løsning [6].

Kontaktlinser kan laves bi- og trifokale og tilmed i udgaver, som hviler på øjenlågskanten og forskydes opad på hornhinden ved blik nedad under læsning.
De giver mindre skarphed og kontrast end monofokale kontaktlinser og kan medføre blænding om natten, men i to overkrydsningsforsøg, hvor man sammenlignede kontaktlinsemonovision med multifokale kontaktlinser, foretrak flertallet de multifokale kontaktlinser [7].

KIRURGISK BEHANDLING AF PRESBYOPI

Kirurgisk behandling bygger på de samme principper som kontaktlinseløsningerne. Man kan ændre hornhindens form, implantere en supplerende linse i øjet eller erstatte øjets naturlige linse med et implantat (Tabel 1). Den højeste tilfredshed opnås, når presbyopien er fuldt udviklet [8].

Hornhindeimplantater

Presbyopi kan korrigeres ved at implantere en lille linse i hornhindens bindevæv ud for pupillens centrum, efter at den er spaltet med en femtosekundlaser. Linsen gør den centrale del af hornhinden krummere, så hornhinden omdannes til en multifokal linse. En anden mulighed er, at man samme sted i hornhinden indlægger en lille blænde i form af en ring af uigennemsigtigt materiale, hvilket giver forøget dybdeskarphed. Begge metoder medfører blænding om natten, hvor pupillerne er store [9]. Implantaterne kan fjernes uden at efterlade varige forandringer i hornhinden.

Kirurgisk ændring af hornhindens form

Også ved hornhindekirurgi kan man anvende monovision, hvor man indstiller det ene presbyope øje til at se fjernt og det andet til at se nært. Justering af øjets brydning kan f.eks. ske ved at udskære en linseformet skive inde i hornhinden med en ikkeinvasiv femtosekundlaser. Efter ekstraktion af skiven står hornhinden tilbage med en ændret overfladekontur (Figur 2) [10]. Operationen er irreversibel. Man kan også gennem en laserkirurgisk ændring af hornhindens form inducere sfærisk aberration, så øjet ser lidt mindre skarpt, men over et større afstandsinterval. Det kan kombineres med monovision, så det ene øje indstilles til at dække fra fjern- til mellemafstand og det andet øje fra mellemafstand
til nær. I princippet får man et fuldt spænd fra fjernafstand til nær, men det kræver, at hjernen kan selektere eller fusionere billederne fra de to øjne efter behov. Som altid hjælper det, hvis belysningen er kraftig, så man får en lille pupil og dermed stor dybdeskarphed. Der kræves et præcist udfald af operationerne, som udføres med laser in situ keratomileusis-teknik, dvs. udskæring af en stilket lap bestående af hornhindens forreste lag, fordampning af væv fra den frilagte overflade og reponering af lappen. Princippet kaldes laser-blended vision [11]. Tilvænningstiden er lang.

Intraokulære linser

Øjets linse kan udskiftes med en implantatlinse ved operation for grå stær eller tilsvarende ekstraktion af en klar linsekerne. Der kan implanteres monofokale, multifokale eller akkommodative kunstlinser efter samme principper, som beskrevet for kontaktlinser. Multifokale intraokulærlinser giver kombineret nær- og afstandssyn, ved at man fokuserer overlejrede billeder fra to eller tre afstande. Begrænsningen er, at kanterne på det emne, man betragter, bliver mindre skarpe. Det har mindre betydning, når kontrasten er høj, f.eks. sort tekst på hvid baggrund, men kan genere i andre sammenhænge. Man kan drage fordel af, at pupillen trækkes sammen, når øjenakserne føres sammen under nærarbejde. Derfor placerer man den del af implantatlinsen, som giver fokus for nærsyn, i linsens centrum, så den dominerer under læsning. Intraokulære implantatlinser fås også med dybdeskarpheden spredt ud over et større spænd i afstand.

Monofokale intraokulærlinser

Monofokale intraokulærlinser er optimeret til billeddannelse på én bestemt afstand. De giver optimal kontrast og skarphed (Tabel 1) [12, 13]. De fås i alle styrker og kan anvendes til monovision. Det er muligt, men ikke ønskeligt, at udskifte intraokulærlinsen, hvis patienten er utilfreds med løsningen, hvorfor man nøje skal informere og udvælge patienterne til denne behandling.

Multifokale intraokulærlinser

Implantatlinser med mere end ét fokus er attraktive for patienter, som prioriterer frihed for briller og kontaktlinser over hensynet til optisk skarphed (Figur 3). Blandt patienter med multifokale intraokulærlinser med presbyopikompensation bliver op mod 93% tilfredse [14, 15], selvom de får mindre skarphed og kontrast end med monofokale linser [16]. Om natten, hvor pupillen er stor, ser en fjerdedel til halvdelen af patienterne lysende rande omkring lyskilder [16, 17].

Akkommodative intraokulærlinser

Intraokulærlinser med en blødhed og elasticitet, der ligner den naturlige linses og muliggør naturlig trinløs akkommodation, er det højest opnåelige mål for behandlingen af grå stær og presbyopi. Man har opnået akkommodationsbredder efter et år på 1,3-1,9 dioptrier, dvs. godt halvdelen af de tre dioptrier, man har, når man er 40 år gammel [18]. Effekten har ikke været stor nok og stabil nok til at sikre et gennembrud for teknikken, og en hyppigt forekommende skrumpning af linsekapslen kan ganske vist behandles med laser, men den tabte elasticitet genvindes ikke [19]. En del af den opnåede akkomodation er pseudoakkomodation, som hidrører fra forskydning af intraokulærlinsen under kontraktion af m. ciliaris.

KOMPLIKATIONER OG KONTRAINDIKATIONER
VED INTRAOKULÆR KIRURGI

Et flertal af befolkningen accepterer korrektion af presbyopi ved hjælp af briller eller kontaktlinser, men et stort mindretal efterspørger løsninger, som er mere bekvemme og praktiske, f.eks. ved fysisk arbejde eller udsættelse for snavs, dug, sprøjt og andet besvær. Tilfredsstillende forløb opnås ved omhyggelig forundersøgelse og udvælgelse af kandidater til operation samt grundig forventningsafstemning. De oplagte kandidater har fremskreden presbyopi, væsentlige gener ved brug af læsebriller eller kontaktlinser og accepterer bivirkninger som reduceret afstandsbedømmelse, nedsat kontrastsensitivitet, blændingsgener og behov for stærkere lys. Man er mindre egnet, hvis man har udviklet presbyopi for nylig og har en rest af akkommodation. Presbyopikirurgi anbefales kun til personer med godt afstandssyn og fravær af sygdom i centrum af nethinden, fordi det kræver et overskud af synsskarphed at kunne tolerere en optisk kompromisløsning [20, 21]. Kirurgien er afhængig af måleudstyr til bestemmelse af øjets præoperative optiske egenskaber og beregninger af den styrke, som implantatlinsen skal have, for at man kan opnå den ønskede postoperative refraktion. Metoderne er mindre sikre ved øjne med ekstreme anatomiske variationer. Man bør undgå at operere patienter, som ikke kan overskue, hvad de indlader sig på,
eller acceptere et udfald, som ikke er perfekt. Indgreb på øjets linse er forbundet med 2% risiko for maculaødem, som dog i reglen er traktabel [22]. Risikoen for nethindeløsning er varigt fire gange forhøjet [23]. Umiddelbare risici er kapselbrist, forhøjet intraokulært tryk, efterstær, corneaødem og endoftalmitis [23].

TILGÆNGELIGHED

Ved operation for grå stær i det offentlige sundhedsvæsen tilbyder man som standardbehandling implantation af monofokale intraokulærlinser. Monovision med en passende kombination af monofokale intraokulærlinser kan også tilbydes, men oftest vælger læge og patient at prioritere et optimalt samsyn. Den typiske kataraktpatient har nået en alder, hvor man ikke efterspørger retablering af brillefrit syn på flere afstande. Overvejelsen er mere aktuel for yngre patienter, som ofte tilbydes multifokale intraokulærlinser. En del af den refraktive kirurgi udføres i privat regi.

KONKLUSION

Ingen metode til behandling af presbyopi kan levere en fokuseringsevne som den, man fødes med, men der kan tilbydes briller med læsetillæg, forskellige typer af kontaktlinser og kirurgisk behandling [24, 25]. De alternative løsninger etablerer på forskellig vis et kompromis mellem fordelen ved multifokalitet og visse begrænsninger i kontrastopfattelse og samsynskvalitet samt hos en del patienter blændingsgener om natten [26]. Fordele og ulemper bør afvejes over for de forventelige funktionelle fordele [27]. Kravet til synskvalitet er subjektivt, og vores omgivelser er indrettet, så de fleste daglige forehavender kan klares uden teoretisk optimal synsfunktion. Det levner plads til mange af de ovenfor beskrevne optiske kompromisløsninger, som til gengæld giver brillefrihed på alle afstande [28]. Deformerbare implantatlinser og blødgørende laserbehandling [29] er eksperimentelle teknikker, som ad åre måske kan føre til en yderligere forbedring af behandlingen af presbyopi.

Korrespondance: Ahmed Mohamud.
E-mail: ahmed_waqu@hotmail.com

Antaget: 13. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. januar 2019

Interessekonflikter: Michael Larsen har patentrettigheder vedrørende laserfotolytisk ændring af linsens optiske egenskaber. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk