Primær aktinomykose i omentum majus

Aktinomykose skyldes infektion med Actinomyces-arter, oftest den grampositive anaerobe Actinomyces israelii. A. israelii kan forekomme som en del af normalfloraen i mundhule, gastrointestinalkanalen og luftvejene [1]. Actinomyces kan ikke bryde igennem intakt mucosa, hvorfor vævsskader på mucosa eller hud er en forudsætning for opportunistisk infektion [1]. Disponerende faktorer for abdominal infektion er divertikulitis, traume, kirurgi, spiral og appendicitis [1, 2]. Afhængig af indgangsporten for infektion inddeles den kliniske manifestation efter lokalisation i cervicofaciale, thorax og abdomen [1]. Abdominal aktinomykose uden involvering af intraabdominale viscera er en sjælden tilstand. I det følgende beskrives et patientforløb, hvor aktinomykose i omentum majus blev fjernet ved laparoskopi.

SYGEHISTORIE

En 47-årig kvinde blev indlagt pga. konstante smerter i nedre abdomen igennem et døgn. Fraset tidligere galdestensanfald var hun sund og rask. Objektivt fandt man direkte og indirekte ømhed i venstre side af abdomen, men ingen palpable udfyldninger.

Ved en gynækologisk undersøgelse fandt man normale forhold med en spiral in situ. De vitale parametre var upåfaldende. En biokemisk undersøgelse viste normalt hæmoglobinniveau, basisk fosfatase og negativ S-humant choriongonadotropinniveau, men forhøjet C-reaktivt proteinniveau til 16 mg/l og alaninaminotransferaseniveau på 77 E/l. En CT af abdomen med i.v.-kontrast viste en atypisk inflammatorisk proces i venstre side af abdomen (Figur 1 og Figur 2), og der blev udført diagnostisk laparoskopi på mistanke om inflammeret Meckels divertikel. Ved laparoskopien fandt man i omentum majus en solid tumor, som var adhærent til forreste bugvæg. Efter at man havde sikret sig, at der i øvrigt var normale forhold intraabdominalt, blev tumoren laparoskopisk fjernet en bloc. Makroskopisk vurderet var tumoren 45 × 40 × 20 mm. På snitfladen var den fast heterogen med fedtvævslignende områder og nekroselignende forandringer centralt. Ved mikroskopi af omentet påvistes Actinomyces med karakteristiske sulphur granules bestående af bakterier og inflammatoriske celler (Figur 3). Dyrkning af ascitesvæske og podning fra IUD og cervix viste ingen vækst af Actinomyces. Efter konstatering af Actinomyces fik patienten fjernet spiralen og blev sat i i.v.-behandling med penicillin 5 mio. IE × 4 dagligt i 13 dage, efterfulgt af otte dages behandling med clindamycin 900 mg. Derefter blev patienten behandlet med amoxicillin 750 mg × 3 dagligt.

DISKUSSION

Abdominal aktinomykose kan give diagnostiske vanskeligheder, da symptomerne er ukarakteristiske og ofte opstår længe efter den udløsende årsag. Billeddiagnostik og laboratorieprøver er ligeledes uspecifikke, hvorfor symptomerne ofte tolkes som hidrørende fra en malign tumor [3]. Ved abdominal aktinomykose har præoperativ diagnostik uden biopsi en succesrate på op til 10% [3]. CT fører ofte til kirurgisk indgreb pga. tumormistanke.

Aktinomykose i omentet er en sjælden tilstand, som ikke tidligere er beskrevet på dansk. I litteraturen om primær aktinomykose i omentum majus har behandlingen i alle tilfælde bestået af en kombination af kirurgisk resektion og penicillin. Varigheden af den efterfølgende penicillinbehandling har varieret fra to til fire ugers i.v.-behandling, mens tabletbehandling har varieret fra to uger til seks måneder. Ved abdominal aktinomykose anbefales i.v.-behandling med penicillin initialt efterfulgt af tabletbehandling i op til et år [4]. Ved kombination af penicillin og kirurgisk resektion af det inficerede område er heldbredelsesraten 88,8% [3].

Hovedparten af tidligere beskrevne patienter og patienten i denne sygehistorie havde et ukompliceret efterforløb. Da IUD menes at være en risikofaktor for abdominal aktinomykose [2], er det sandsynligt, at dette var indgangsport til infektion hos patienten i sygehistorien.

Abdominal aktinomykose bør overvejes som differentialdiagnose hos patienter med abdominale symptomer og disponerende faktorer for aktinomykose, hvor resultaterne af klinisk-kemisk undersøgelser er uspecifikke. Den endelige diagnose kræver påvisning af Actinomyces i det afficerede væv. Pomboe et al [5] har påvist aktinomykose i omentet ved CT-vejledt grovnålsbiopsi af omentet. Ved klinisk og radiologisk mistanke om aktinomykose i omentet kan denne metode til diagnostik muligvis bidrage til forbedret præoperativ diagnostik. Muligheden for at drænere sig ud af en aktinomykoseabsces i omentet foreligger der p.t. ingen beskrivelser af i litteraturen.

Korrespondance: Helen Tesfalem, Kirurgisk Afdeling, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: helentesfalem@gmail.com

Antaget: 5. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. januar 2014

Interessekonflikter: