Primær behandling af springfinger med blindt anlagt blokade

Springfinger (SF) er en hyppig håndlidelse med en livstidsprævalens hos raske på omkring 2% med stigende prævalens hos patienter med diabetes [1-3].

SF skyldes en fortykkelse af den fibrøse del af seneskeden ud for metakarpofalangeal (MCP)-leddet. Fortykkelsen af den anullare forstærkning (A1 pulley) resulterer i et misforhold mellem fleksorsene og seneskede, som kan forårsage smerte og træg eller springende fingerbevægelse samt resultere i fuldstændig aflåsning.

I en række kohortestudier har man fundet, at kortikosteroidinjektioner kan kurere SF hos helt op til 60-90% af patienterne [4-6]. I de første studier sikrede man med UL-vejledte blokader, at kortikosteroid blev injiceret i seneskeden (intrasynovialt), og resultaterne var lovende med en høj succesrate (90%) [7]. Men mange af studierne har en kort followuptid, der gives flere blokader, og der mangler en kontrolgruppe, hvilket overestimerer effekten af UL-vejledte blokader. Der foreligger mere end 1.000 artikler om springfinger, men kun otte klinisk randomiserede studier (RCT) omhandler effekten af blokader.

Formålet med denne artikel er at gennemgå RCT-studier om effekten af kortikosteroidblokader hos patienter med springfinger og beskrive en metode til sikker blind anlæggelse af blokader.

DISPOSITIONER, SYMPTOMER OG DIAGNOSTIK

SF er i de fleste tilfælde idiopatisk, dog forekommer tilstanden hyppigt hos patienter med diabetes (10-20%) [3, 8], men ses også i kombination med reumatoid artritis, hypotyreose, artritis urica og amyloidose. Desuden rammes patienter med andre håndlidelser som karpaltunnelsyndrom, Dupuytrens kontraktur og de Quervains sygdom hyppigt af SF [9]. SF kan ramme børn, og behandlingen er en specialistopgave, der varetages på få centre. Typisk forekommer SF efter det femte årti og rammer kvinder seks gange hyppigere end mænd. Den hyppigst afficerede finger er første finger, efterfulgt af fjerde og femte finger [1, 2].

Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen og den kliniske undersøgelse, og der er ikke behov for billeddiagnostiske eller biokemiske undersøgelser. Den typiske patient med SF har en øm knude palmart ved MCP-leddet og en finger, der »springer« under ekstension og ender aflåst i flekteret stilling. Sværhedsgraden af springtendensen varierer og klassificeres med Quinnells score (Tabel 1) [10].

BEHANDLING

Behandlingen i Danmark involverer to forskellige modaliteter: konservativ behandling med kortikosteroidinjektion i den afficerede finger eller åben kirurgi med spaltning af A1 pulley. Lokale kortikosteroidinjektioner har været brugt rutinemæssigt, siden behandlingen blev beskrevet af Howard et al i 1953 [11], men kurativt har det altid været kirurgi underlegent. Der ikke konsensus om, hvilke patienter der primært skal have blokade, og hvilke patienter der skal opereres (Tabel 2).

Hvor effektiv er blokade sammenlignet med
lokalbedøvelse?

Effekten af kortikosteroid + lidocain vs. lidocain (kontrol) er undersøgt i to RCT’er.

Murphy et al [12] randomiserede 24 patienter, og tre uger efter blokaden var 71% symptomfrie (ingen smerter og normal fingerbevægelse) mod 20% i kontrolgruppen. Efter fire måneder var 64% hhv. 20% symptomfrie.

Lambert et al [13] randomiserede 41 patienter og fulgte dem i en måned. Efter blokaden havde 45% symptomfrihed eller tilstrækkelig symptombedring mod 16% i kontrolgruppen.

Hvor effektiv er blokade sammenlignet med kirurgi?

Sato et al [14] randomiserede 137 patienter med SF til en af tre grupper: blindt anlagt kortikosteroidinjektion, perkutan kirurgi og åben kirurgi. 57% i kortikosteroidgruppen havde normal fingerbevægelighed efter første injektion, stigende til 86% efter anden injektion, mens 100% havde normal bevægelighed efter perkutan og åben kirurgi. Der var ingen forskel i hverken total active motion eller smertescorer ved seksmånederskontrollen.

I et randomiseret studie af Zyluk et al med 95 patienter undersøgte man recidiv af SF efter blindt anlagte kortikosteroidinjektioner versus perkutan kirurgi [15]. Ingen patienter havde recidiv en måned efter behandlingen, mens 11% havde recidiv i blokadegruppen mod 0% i kirurgigruppen efter seks måneder. Patienterne i blokadegruppen havde efter en og seks måneder større aktiv range of motion, mens patienterne i kirurgigruppen havde færre smerter ved bevægelse efter seks måneder.

I et dansk studie af Hansen et al randomiserede man 165 patienter med SF til enten en enkelt UL-vejledt blokade eller åben kirurgi [16]. Efter tre måneder havde 86% i blokadegruppen normal fingerbevægelighed mod 99% i kirurgigruppen. Tolv måneder efter kortikosteroidinjektionen havde 49% af patienterne normal fingerbevægelighed mod 99% efter kirurgi. Recidiv af SF opstod gennemsnitligt 6,5 måneder efter blokaden, og patienterne, der var behandlet med kortikosteroid, havde efter 12 måneder flere smerter i fingrene end patienterne, der var behandlet med kirurgi.

Afhænger effekten af blokade af metode
eller placering?

Cecen et al randomiserede 70 patienter i et studie for at undersøge behandlingseffekten af blindt anlagte kortikosteroidinjektioner versus UL-vejledte blokader [17]. Blokaden blev lagt intrasynovialt og forbedring i Quinnells score blev vurderet efter seks måneder. Efter
kortikosteroidinjektion oplevede 83% af patienterne bedring i Quinnells score mod 91% efter UL-vejledte blokader, og der blev ikke påvist nogen signifikant forskel mellem de to metoder.

Mardani-Kivi et al [18] randomiserede 166 patienter til UL-vejledte blokader instilleret enten intrasynovialt eller uden for seneskeden ved A1 pulley (ekstrasynovialt). I løbet af 12 måneder blev der givet op til tre kortikosteroidinjektioner pr. patient. Indikationen var ingen ændring eller forværring i Quinnells score. Begge grupper oplevede bedring i Quinnells score ift. baseline, og ved 12-månedersopfølgningen var 94% af patienterne i begge grupper symptomfrie.

Effekten af UL-vejledt intrasynovial versus ekstrasynovial blokadeanlæggelse blev også undersøgt af Shinomiva et al i et randomiseret studie med 61 patienter [19]. En måned efter kortikosteroidinjektionen blev symptomfrihed (bevægelse og smerte) registreret, og recidivraten blev registreret efter 12 måneder. Begge grupper oplevede symptombedring ift. baseline, og ved intrasynovial blokade opnåede 68% normal fingerbevægelse og 71% smertefrihed, mens der ved ekstrasynovial blokade blev opnået normal fingerbevægelse og smertefrihed hos 68%. Efter 12 måneder var der ingen forskel i recidivraten, som var på hhv. 31% og 43%, og gennemsnitligt opstod recidivet af SF efter hhv. 5,6 og 6,5 måneder.

BIVIRKNINGER OG KOMPLIKATIONER

Den hyppigste bivirkning efter blokade er en kortvarig opblussen af smerter, der aftager i løbet af et par dage og ses hos op til 33% [20]. To alvorligere komplikationer efter blokade er: 1) seneruptur, hvis steroid injiceres i fleksorsenen, hvilket dog er en meget sjælden komplikation, som kun er beskrevet kasuistisk, og
2) fedtnekrose, som ses lidt hyppigere og opstår, hvis blokaden injiceres i det subkutane fedtvæv [5, 21]. Desuden kan der opstå en ufarlig hypopigmentering af huden ved injektionsstedet [22]. Infektion ses sjældent.

En behandlingsmæssig vanskelig gruppe mht. steroidblokade er patienter med diabetes mellitus, da de har en ringere effekt af blokaden end ikkediabetikere [23] og i en periode efter blokadeanlæggelsen kan få dysreguleret blodglukose [24].

De hyppigste komplikationer efter kirurgi er smerte, hævelse og stivhed (4,9%), som svinder spontant. Derudover kan der være vedvarende symptomer eller recidiv af symptomer (2,6%), kontraktur (2,5%) overfladisk (1,5%) og dyb (0,5%) infektion, neuropraksi (0,3%), buestrengsdannelse (0,1%) og en lille risiko for, at der må foretages reoperation (2,4%) [25].

Blokadeanlæggelse

I Figur 1 beskrives en relativt simpel metode til blind anlæggelse af steroidblokade [17, 26]. Ved teknikken tilstræber man at injicere blokaden i seneskeden ved
A1 pulley og derved minimere risikoen for fedtnekrose ved depot uden for seneskeden.

DISKUSSION

I den inddragede litteratur er der inkluderet mere end 700 patienter med SF, og overordnet set er kirurgi kortikosteroidinjektioner overlegen, hvad angår både helbredelse og recidiv af SF [14-16]. Sammenlignes kortikosteroidinjektioner med placebo (lidocain) er der en positiv effekt allerede efter 3-4 uger, mens op til 20% af de patienter, der får placebo, har remission af SF inden for samme periode [12, 13]. En enkelt blokade har en lindrende effekt i op til 90% af tilfældene, men recidivraten kan være op til 51% efter et år [16]. Blokadeserier (op til tre blokader) ser ud til at reducere recidivraten med 6-14% [14, 18] i hvert fald på kort sigt. Mardani-Kivi et al behandlede recidiv af SF med en ny blokade, derfor spænder observationsperioden efter seneste blokade 6-12 måneder, og Sato et al har seks måneders opfølgning efter sidste blokade, hvilket udfordrer deres langtidsresultater for blokadeserier, da recidiv som oftest forekommer efter seks måneder [16, 19]. I et dansk kohortestudie fra 1989 gav man op til tre blokader med tre ugers interval og opnåede helbredelse hos 76% med en observationstid på 3-15 år [26], men der mangler RCT-studier, hvor man målrettet undersøger effekten af blokadeserier på SF.

Selv om det tilsigtes at injicere kortikosteroid i seneskeden omkring A1 pulley, har det vist sig, at kun 37% af de blindt anlagte blokader ligger intrasynovialt, men resten ligger både intra- og ekstrasynovialt (46%) eller kun ekstrasynovialt (17%) [27]. Ved at benytte UL-skanning øges præcisionen af blokadeanlæggelserne, da den intrasynoviale placering kan verificeres visuelt [28]. I de RCT-studier, hvor man har sammenlignet to blokadeanlæggelsesteknikker, har man fundet en større effekt af steroid end i de studier, hvor man har sammenlignet kirurgi med blokade. Dette skyldes formentlig en mindre population [17], kortere opfølgningstid og brug af blokadeserier [18]. Men ingen af studierne indikerer, at UL-vejledte blokader er mere effektive end blindt anlagte kortikosteroidinjektioner, tværtimod er de to metoder ligeværdige, og studierne viser, at blokaden virker, uanset om den instilleres intra- eller ekstrasynovialt [17-19, 27].

Evidensen for, hvilke patienter man skal give blokade frem for at operere, er sparsom. De foreliggende RCT’er viser, at kirurgi er kortikosteroidinjektioner overlegne. Der er en lav komplikationshyppighed ved kirurgi, dog er det ikke uden risiko for reoperation [22, 25, 29]. Den generelle anbefaling er at benytte blokade som førstevalgsbehandling pga. den lave morbiditet [4, 16, 17, 26]. En amerikansk omkostningseffektanalyse af behandlingen af SF hos patienter med diabetes viser, at »direkte« kirurgisk intervention pga. recidivrate på 43-78% er den mest omkostningseffektive behandlingsmetode sammenlignet med forudgående blokadeserier [30]. Hvad angår patienterne med diabetes er det en klinisk afvejning af fordele og bivirkninger/komplikationer, om man forsøger med steroidinjektioner først eller går direkte til kirurgi.

KONKLUSION

Studierne viser, at effekten af blindt anlagte kortikosteroidinjektioner omkring A1 pulley er ligeværdig med effekten af UL-vejledte blokader. Førstevalgsbehandling af SF hos voksne bør være en enkelt blokade til ikkediabetikere. Blind kortikosteroidinjektion kan gives i almen praksis. Hvis der ikke er nogen effekt af lokal kortikosteroidinjektion, eller der er recidiv, bør patienten henvises til en ortopædkirurgisk specialist eller en ortopædkirurgisk afdeling mhp. kirurgisk spaltning af A1 pulley. Gentagen blokade givet med længere intervaller kan også anvendes, hvis patienten foretrækker dette frem for kirurgi.

KORRESPONDANCE: Rehne Hansen. E-mail: rehnhans@rm.dk

ANTAGET: 10. oktober 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 10. december 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk