Primær vaskulitis i barnealderen - nye klassifikationskriterier

Vaskulitis defineret som en inflammatorisk proces i blodkar betragtes enten som en primær sygdom eller som en sekundær lidelse til andre reumatologiske lidelser, infektioner eller brug af medikamina. Hos voksne har primær vaskulitis traditionelt været klassificeret efter blodkarrenes størrelse i The Chapel Hill Classification Criteria (CHCC), men disse har nu været genstand for diskussion [1], og CHCC er ikke valideret for juvenile former. Vaskulitissygdommene rammer både voksne og børn, men nogle sygdomme, som Kawasakis sygdom (KS) og Henoch-Schönleins purpura (HSP), ses næsten udelukkende hos børn, og omvendt ses arteritis temporalis praktisk talt ikke i barnealderen. De øvrige vaskulitissygdomme er sjældne hos børn og har særegen klinik og prognose for børn. Som en konsekvens heraf er der for primær vaskulitis hos børn foreslået nye klassifikationskriterier (Tabel 1) [2], der i øjeblikket valideres i et internationalt multicenterstudie.

Henoch-Schönleins purpura

Den mest almindelige form for primær systemisk vaskulitis hos børn er HSP, der er karakteriseret ved palpabel purpura, artritis, abdominalsmerter og nefritis (Tabel 2). HSP involverer de små kar. Sygdommen ses primært hos børn med en incidens på 13,5-22 ud af 100.000, og 90% er under ti år. Dreng-pige-ratioen er 1,5-2.

Man skal være opmærksom på diagnosen ved nontrombocytopen palpabel purpura lokaliseret distalt på underekstremiteterne, nates og albueregionerne. Forbigående artritis optræder hos 60-80%. Gastrointestinale symptomer (75%) ses som abdominale kolikker, kvalme, opkastninger, men blødning per rectum ses sjældent. Renal affektion ses hos op mod 50%, hvoraf de 97% af tilfældene vil vise sig inden for de første tre måneder, primært som isoleret hæmaturi. Progressiv glomerulonefritis (GN) med udvikling af hypertension og renal insufficiens ses relativt sjældent. Cerebrale læsioner kan ses. Laboratorieundersøgelser er ikke diagnostiske. Trombocytose forekommer hyppigt efter den første uge.

Patogenesen til HSP er ikke afklaret. Epidemiologiske studier viser tydelig sæsonvariation med øget incidens efterår og vinter, hvilket tyder på, at sygdommen er infektionsrelateret. Genetiske polymorfier for interleukin (IL)-1, IL-8 og vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) er fundet at være associeret med renal involvering. Ved nyrebiopsi ses immunglobulin A-deponering i mesangiet og forandringerne varierer fra fokal og segmental GN til svær ekstrakapillær proliferation (»halvmånenefritis«).

Der kendes ingen specifik behandling af HSP. Artritis og udslæt har et selvlimiterende forløb, og behandlingen af led-smerter vil være symptomatisk. Abdominalsmerter kan ligeledes remittere spontant. Svære abdominalsmerter responderer ofte meget godt på kortvarig prednisolonbehandling (1 (1-2) mg/kg/dag i en uge), men ved intestinal blødning, invagination og tarmiskæmi har steroidbehandling ingen sikker effekt. Trods talrige studier foreligger der ingen ensartede retningslinjer for behandlingen af den renale affektion [3]. I et nyligt publiceret, finsk, placebokontrolleret, dobbeltblindt studie så man, at prednison ikke kunne forhindre udviklingen af renale symptomer, men kun mindske og forkorte forløbet af dem.

Prognosen er god for langt de fleste patienter, som kommer sig spontant. Prædiktorer for udviklingen af nefritis er: børn over ti år, persisterende purpura > 1 måned og abdominalsmerter. Hos omkring 1% udvikles der kronisk nyresygdom.

Kawasakis sygdom

KS er den næsthyppigste vaskulitissygdom i barnealderen og forekommer primært i småbarnsalderen. Incidensen er højest i Japan (108 ud af 100.000) i forhold til Storbritannien (8,1 ud af 100.000) for børn under fem år, en hyppighed, der måske er stigende [4]. Ætiologien til KS er endnu uafklaret. Superantigener (virale eller bakterielle immunstimulerende proteiner) spiller formentlig en væsentlig rolle for udviklingen af KS ved selektivt at ekspandere en stor fraktion af såkaldte Vβ 2 T-celler, der bl.a. infiltrerer karvæggen ved koronarkaraneurismet.

Diagnosen stilles på kliniske karakteristika (Tabel 2), med høj feber i mindst fem dage, polymorft eksantem, nonpurulent konjunktivitis, cervikal lymfadenopati, hævede, røde læber, rødme af orofarynx og tunge, ødem af hænder og fødder og efterfølgende periungval afskalning. Selv om børnene er medtagede, kan sygdommen ofte overses herhjemme pga. dens sporadiske forekomst. Recidiv kan forekomme (1-6%). Feberen varer ubehandlet oftest 7-14 dage, og de øvrige symptomer vil som regel svinde spontant efter 2-3 uger. Derimod kan der hos 20-25% af ubehandlede personer forekomme koronararterieforandringer som følge af KS. De tidligste hjerteabnormiteter kan forekomme fra anden sygdomsuge i form af perikarditis og rytmeforstyrrelser. På baggrund af akut koronar arteritis kan der udvikles koronarkardilatation og fra tredje uge aneurismer (sakkulære eller tenformede), hvoraf omkring 50% vil remittere spontant. Andre mellemstore arterier kan afficeres (1-2%) primært hos patienter, der har involvering af koronarkar.

I kontrollerede studier fra 1980'erne påviste man signifikant reduktion i koronarkarforandringerne fra 23% til 8% med intravenøs immunglobulin (IVIG) (0,4 g/kg i fire dage) og yderligere reduktion til ca. 5% ved enkeltinfusion af højdosis IVIG (2g/kg). Højdosis IVIG-behandling har en markant systemisk virkning, som medfører temperaturfald og hurtig bedring af almentilstanden. Anvendelsen af kortikosteroider har tidligere været kontroversiel, men anbefales nu ved manglende effekt af IVIG-behandling [5].

Prognosen er i dag ganske god. Således viste de første undersøgelser en mortalitet på 1-2%, men de seneste resultater fra Japan viser en mortalitet på 0,14%. Manglende IVIG-respons betragtes som risikomarkør for udvikling af koronarkarsygdom, ligesom lav alder (< 12 måneder), forhøjede levertransaminaser og lavt trombocyttal [6]. KS er den hyppigste årsag til erhvervet hjertesygdom hos børn i industrielle lande.

Wegeners granulomatose

Wegeners granulomatose (WG) ses sjældent hos børn og karakteriseres ved nekrotiserende granulomatøs inflammation af små og mellemstore kar (Figur 1). Femårsincidensen er beregnet til 0,1 ud af 100.000 med en gennemsnitsalder på 14-15 år [7]. Den klassiske symptomtriade er destruktive inflammatoriske læsioner i øvre og nedre luftveje samt GN. Symptomerne er ofte ledsaget af vægttab, træthed og feber. Tilstedeværelsen af høj titer af proteinase 3 (PR3)-antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA) og positiv cytoplasmatisk ANCA (c-ANCA) støtter diagnosen. I tidligere publikationer har man peget på en relativt øget risiko for subglottis stenose og nasale deformiteter ved juvenil debut samt lavere risiko for renal (9%) og pulmonal (22%) involvering initialt. I et nyligt publiceret studie med 25 juvenile WG-patienter har dette dog ikke kunnet bekræftes, idet 22 havde GN, og en havde subglottisstenose ved sygdommens opståen [7].

Churg-Strauss' syndrom

Churg-Strauss' syndrom (CSS) er en ekstremt sjælden tilstand i barnealderen og blandt børn under 15 år er kun et fåtal tilfælde beskrevet.

Polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa (PAN) er en nekrotiserende vaskulitis, som forekommer meget sjældent hos børn, incidensraten er ukendt. På baggrund af data fra et stort multicenterstudie [8] har man foretaget en revision af klassifikationskriterierne for børn (Tabel 2) i forhold til gældende American College of Rheumatology-kriterier for voksne. Årsagen til PAN er ukendt. For voksne er association med hepatitis B fundet hos 10-54%, men for børn kun hos ca. 5% [8]. Symptomerne karakteriseres ved involvering af små eller mellemstore arterier i afficerede organer, verificeret ved biopsi eller angiografi. Man skal være opmærksom på sygdommen ved palpabel purpura, dermal nekrose, uforklaret feber, vægttab, myositis, artritis og mononeuritis multiplex.

Den hyppigste form er systemisk PAN med hudlæsioner (92%), artritis og myalgia (71%), hypertension (43%), affektion af centralnervesystemet (CNS) (33%) og nyreaffektion (27%) [8]. Den kutane PAN er vanligvis begrænset til huden i form af livedo reticularis, ømme noduli, panniculitis og makulopapuløst eksantem. Mikroskopisk polyarteritis (MPA) kan involvere små kar i alle organer inklusive lunger og nyrer, som klassisk PAN ofte ikke involverer. Nyreinvolvering ved MPA forekommer som progressiv nekrotiserende nongranulomatøs glomerulonefritis (»halvmånenefritis«). Klassisk og systemisk PAN er oftest ANCA-negativ, mens MPA oftest er p-ANCA og myeloperoxidase-ANCA positiv. Ubehandlet var der tidligere en femårsoverlevelse på kun 10%. Mortaliteten i den seneste opgørelse var 11% [8].

Takayasus arteritis

Takayasus arteritis er en granulomatøs vaskulitis, som angriber de store arterier, primært aorta (Tabel 2). Sygdommen rammer hyppigst større piger og kvinder på 10-25 år og betragtes som den tredjehyppigste vaskulitissygdom hos børn [2]. Sygdommen er sjælden herhjemme, men ikke i Fjernøsten. Hos et barn med hypertension og forhøjet sænkning bør man tænke på denne sygdom.

Primær vaskulitis i centralnervesystemet

Vaskulitis kan forekomme i centralnervesystemet dels sekundært til f.eks. systemisk lupus erythematosus, dels som en primær vaskulitis. Primær CNS-vaskulitis er ikke så sjælden hos børn som hidtil antaget [9]. Patogenesen er ikke klarlagt. Symptomerne, som tit er afhængig af størrelsen af de afficerede kar, er ofte akutprægede med recidiverende attakker: hovedpine (56%), pareser (81%) og kramper (15%) og evt. bevidsthedspåvirkning [9]. Diagnosen kan ofte være svær at stille, idet systemiske symptomer sædvanligvis mangler, akut fasereaktanter ofte er normale, og spinalvæsken kan være normal. Forandringer fundet ved konventionel cerebral angiografi og magnetisk resonans (MR)-angiografi giver ofte diagnosen [9]. Med MR-skanning kan man påvise læsioner i såvel hvid som grå substans typisk langs de mellemstore arteriers forløb.

Behçets syndrom

Ud over den klassiske triade: recidiverende aftøs stomatitis, genitale ulcerationer og uveitis forekommer der ofte andre manifestationer: pyoderma gangrænosum, artritis, tromboflebitis samt neurologiske og gastrointestinale tilstande. Prævalensen er højest i Tyrkiet, 80-370:100.000 mod 1-2:300.000 i Nordeuropa og USA. Ca. 5% får symptomerne før 16-års-alderen. Der er association til vævstypen HLA-B51 (75%). Ætiologien er ukendt. Ulcerationerne ved aftøs stomatitis, som er meget smertefulde, kan ses på læber, tunge og ganen samt mere distalt og varer som regel 3-10 dage [10]. Ligeledes er genitalsårene meget ømme og smertefulde. Uveitis, som forekommer sjældent hos børn [10], kan resultere i blindhed. Lidelsen er ofte svær at behandle.

Troels Herlin, Børneafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: trh@sks.aaa.dk

Antaget: 9. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen