Primært effusionslymfom er en sjælden årsagtil pleuraeffusion

Primært effusionslymfom (PEL) er en sjælden form for ekstranodal non-Hodgkin-lymfom, der viser sig som en lymfomatøs ansamling i en kropskavitet, som regel uden at der findes egentlige lymfomer andre steder. Symptomerne er afhængige af effusionens lokalisation og størrelse [1]. PEL er ifølge WHO’s klassifikation af lymfomer humant herpesvirus-8 (HHV-8)-positivt [2]. Det er et aggressivt lymfom, der oprindeligt blev fundet hos patienter med hiv. Der er senere rapporteret om tilfælde af HHV-8-negativt PEL [3-5]. I det følgende beskrives en patient, som fik diagnosticeret HHV-8-negativt PEL.

SYGEHISTORIE

En 86-årig mand, som tidligere var blevet diagnosticeret med atrieflimren, venstresidigt hjertesvigt og kronisk nyreinsufficiens, blev pga. tiltagende dyspnø og vægtøgning indlagt under mistanke om forværring af hjertesvigt.

En røntgenundersøgelse af thorax viste en større højresidig pleuraansamling, som blev udtømt ved pleuracentese. Ved cytopatologiske rutineundersøgelser af den udtømte pleuravæske blev der fundet maligne, immature og lymfoidtudseende celler. Immunhistokemiske undersøgelser viste, at cellerne var positive for bl.a. CD20 og CD79a, og der blev rejst mistanke om malignt B-lymfom eller B-celleleukæmi. En supplerende immunhistokemisk farvning for HHV-8 var negativ. Den negative farvning for HHV-8 og den positive farvning for markørerne CD20 og CD79a talte imod, at det skulle dreje sig om PEL. PET/CT viste ingen tegn til malignitet. Pleuraansamlingen recidiverede, og patienten blev på ny pleuracenteret. Pleuravæsken blev denne gang undersøgt med flowcytometrisk markøranalyse, hvorved det blev bekræftet, at det drejede sig om en moden, CD20 positiv B-celleneoplasi med svag immunglobulin G-kappa-letkæderestriktion (Figur 1).

Patienten blev derefter henvist til en hæmatologisk afdeling. Da han blev tilset i hæmatologisk regi, var han upåvirket og i velbefindende. Han benægtede at have B-symptomer, og den objektive undersøgelse var upåfaldende. Serologiske undersøgelser viste, at patienten var hiv-negativ. Blodprøver viste normal perifer hæmatologi, og maligne B-celler kunne ikke påvises ved knoglemarvsundersøgelse.

På baggrund af det solitære fund af lymfomceller i pleuravæsken samt litteraturgennemgang konkluderede man, at det kunne dreje sig om HHV-8-negativt PEL. En opfølgende røntgenkontrol var uden tegn til pleuraansamling. Skønt man overvejede behandling med det monoklonale anti-CD20-antistof rituximab, valgte man en watch and wait-tilgang i dette tilfælde. Ved etårskontrol var der fortsat ikke tegn på recidiv.

DISKUSSION

PEL er et storcellet lymfom af B-celleoprindelse. Lymfomcellerne minder fænotypisk om terminalt differentierede B-celler og udtrykker ikke CD20 eller andre klassiske B-cellemarkører [2]. Lymfomet viser sig som effusioner i kropshuler, som er dækket af serøse hinder, hyppigst pleura, perikardie og peritoneum. Som regel kan der ikke detekteres tumormasse andre steder. PEL blev oprindeligt beskrevet hos patienter med hiv. Senere påvisning af HHV-8 i lymfomcellerne ledte til, at HHV-8 blev betragtet som obligat for sygdommens udvikling. Epstein-Barr-virus kan oftest også påvises i lymfomcellerne. Mere sjældent er tilstanden blevet beskrevet hos organtransplanterede patienter, hvilket igen tyder på en sammenhæng med immuninkompetence (Tabel 1). PEL er et aggressivt lymfom, og medianoverlevelsen er under seks måneder. Der findes ingen standardbehandling for tilstanden [1].

Der er siden blevet rapporteret om en PEL-lignende tilstand, hvor HHV-8 ikke påvises, og dette lymfom omtales af nogen som HHV-8 unrelated PEL eller HHV-8 negativt PEL [3-5]. Patienterne er oftest ældre personer med betydelig komorbiditet. Lymfomcellerne bærer hyppigt pan-B-cellemarkører som CD20 og CD79 (Tabel 1) [5]. Endvidere er det beskrevet kasuistisk, at patienter med denne type PEL kan gå i remission alene ved pleuracentese [4]. Da sygdomsforløbet tyder på at være mere gunstigt for patienter med denne type PEL, kan sondringen mellem HHV-8-positive og HHV-8-negative lymfomer være væsentlig [5].

Karakteriseringen af dette PEL-lymfom som værende HHV-8-negativt sammenholdt med patientens betydelige komorbiditet og alder var vejledende for valget af behandling.

Diagnostisk kan man vha. flowcytometrisk undersøgelse af pleuravæske inden for få timer påvise maligne B-celler. Dog kræver undersøgelse for HHV-8 immunhistokemisk farvning. PEL er en udelukkelsesdiagnose, og det er essentielt, at andre mulige non-Hodgkin-lymfomer udelukkes, hvorfor knoglemarvsbiopsi og PET/CT anbefales.

Korrespondance: Peter Brændstrup.
E-mail: peter.braendstrup@gmail.com

Antaget: 18. november 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. februar 2016

Interessekonflikter: