Propofolinduceret masseterspasme som årsag til trismus og uventet vanskelig intubation

En uventet vanskelig luftvej i forbindelse med intubation er en højrisikosituation med øget mortalitet og morbiditet [1]. Der er både internationalt og nationalt udfærdiget forskellige luftvejsvurderingskemaer og action card med det formål at kunne forudsige og håndtere en uventet vanskelig luftvej. De mest benyttede action card er udviklet af American Society of Anesthesiology og Difficult Airway Society. Sidstnævnte er videreudviklet på Aalborg Universitetshospital (Figur 1) og bruges sammen med Simplified Airway Risk Index (SARI) til vurdering af en patients luftveje.

SYGEHISTORIE

En 54-årig kardiopulmonal rask mand blev henvist til operation for deviatio septi nasi i generel anæstesi. Han var i velbehandlet tostofs (quetiapin og venla-faxin)-antidepressiv behandling og havde tendens til søvnapnø samt normalt body mass index.

Ved det præanæstesiologiske tilsyn blev patienten vurderet til SARI-score 0, som betyder lav risiko for uventet vanskelig luftvej.

Anæstesien blev indledt med remifentanil 100 mikrogram og propofol 180 mg. Maskeventilation blev udført uden problemer. Ved en efterfølgende
laryngoskopi lykkedes manuel mundåbning ikke, og der blev konstateret en isoleret og svær bilateral spasme i musculus masseter uden andre tegn på dystoni. Der blev på mistanke om for overfladisk anæstesi givet 30 mg propofol som bolus uden ophævelse af trismus. To læger kunne dog med stor kraft øge maksil-mandibel-afstanden og indføre en tungeholder, som patienten bed hårdt om. Der blev givet fornyet bolus af propofol 30 mg, ligeledes uden effekt, hvorfor det vurderedes, at trismus ikke skyldtes utilstrækkelig anæstesidybde. Han var under hele proceduren respiratorisk og cirkulatorisk stabil. Da operationen ikke var af livsvigtig karakter, besluttede man i henhold til afdelingens kliniske retningslinjer (Figur 1) at vække ham. Opvågningen var ukompliceret, og han kunne straks efter åbne munden frit. Der var ingen tegn på malign hypertermi, han havde en temperatur på 37,2 °C, og der var ikke givet muskelrelaksantia. På opvågningsafdelingen blev der udtaget to normale arteriepunkturer. Han blev udskrevet
i velbefindende efter to timer. Han gav samtykke til indhentning af journal fra et privathospital, hvor et operativt indgreb i generel anæstesi med remifentanil og propofol var blevet gennemført uden komplikationer.

Patienten blev indkaldt til en fornyet præanæ-stesiologisk samtale og blev tilbudt en vågen fiberoptisk intubation samt et kontrolleret forsøg med pro-pofol og remifentanil for om muligt at identificere det medikament, som kunne have udløst den bilaterale spasme i musculus masseter. Dette accepterede han.

Ti dage senere blev anæstesien indledt med infusion af remifentanil, initialt med 10 mikrogram/min stigende til 40 mikrogram/min, og der blev foretaget en ukompliceret vågen fiberoptisk intubation. Der
var ingen tegn på masseterspasme. Der blev efterfølgende givet boluspropofol 100 mg for at opnå generel anæstesi, hvorefter der på ny udvikledes bilateral svær masseterspasme, som blev bekræftet af den tilstedeværende øre-næse-hals-kirurg. Anæstesien blev herefter ændret til inhaleret sevofluran. Opvågningen var ukompliceret, der var ingen tegn på masseterspasme, og patienten blev udskrevet efter observation natten over på opvågningsafdelingen.

DISKUSSION

Sygehistorien tyder på, at propofol med overvejende sandsynlighed har fremkaldt en isoleret og bilateral masseterspasme, en bivirkning som ikke tidligere er beskrevet. Ved litteratursøgning er der fundet fire kasuistiske meddelelser, hvor man beskriver masseterspasme ved brug af propofol i kombinationen med henholdsvis remifentanil [2], alfentanil [3], fentanyl [4] og midazolam [5]. Der var i ingen af kasuistikkerne gjort forsøg på at udspecificere det årsagsgivende medikament. Det er velkendt, at depolariserende muskelrelaksantia kan medføre masseter-
spasme og malign hypertermi, men dette blev ikke benyttet ved de to anæstesier i sygehistorien. Der er ikke fundet nogen kendte interaktioner af den anvendte medicin i Sundhedsstyrelsens Interaktions-
database.

Propofol kan ved induktion give myoklonier, og remifentanil kan i over 10% af tilfældene give muskelstivhed. Bivirkningen er meldt til Lægemiddel-styrelsen. Patienten er informeret om at undgå pro-pofol i fremtiden.

Korrespondance: René Christian Bleeg, Klinik Anæstesi, Aalborg Universitets-
hospital, Hobrovej 18-22, 9000 Aalborg. E-mail: bleeg@dadlnet.dk

Antaget: 31. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. juli 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk