Prostatitis - pelvic pain syndrome

Diagnosen prostatitis har gennem tiderne omfattet en række forskellige lidelser og symptomer, og behandlingstilbuddene har været lige så mangfoldige som symptomerne [1]. Fra større studier ved man, at ca. 10% af alle mænd på et eller andet tidspunkt har haft sådanne symptomer. Trods denne høje prævalens kender man endnu kun delvist årsagerne til symptomerne, ligesom behandlingen oftest kun er palliativ, ikke kurativ.

Klassifikation og definition: Inddelingen bygger på National Institute of Health (NIH)'s prostatitisklassifikation [2]:

• Type 1: akut bakteriel prostatitis

• Type 2: kronisk bakteriel prostatitis

• Type 3A: inflammatorisk kronisk prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CPPS)

• Type 3B: noninflammatorisk kronisk prostatitis

• Type 4: asymptomatisk inflammatorisk prostatitis

Som det fremgår af klassifikationen, kan symptomerne inddeles i en bakteriel tilstand, akut eller kronisk, og i en nonbakteriel tilstand, CPPS, der tager udgangspunkt i smerter og funktionelle forstyrrelser i de fraførende urinveje med eller uden mikroskopisk påviselige inflammatoriske forandringer.

Definitionen af tilstanden omfatter således dels en række hyppigt forekommende symptomer som recidiverende urinvejsinfektioner, smerter lokaliseret bag symfysen, i skridtet, perinealt og perianalt, ofte udstrålende til genitalia externa, svien ved vandladning og smertefuld ejakulation, dels en række symptomer, der er relateret til miktionsfunktionsforstyrrelser som pollakisuri, imperiøs vandladning, slap, ofte afbrudt stråle og insufficient blæretømning, hyppigst dagsymptomer. En psykisk overbygning på vandladningssymptomerne er ofte til stede; det er karakteristisk, at disse patienter ofte kun kan lade vandet i enrum.

Ved den akutte bakterielle prostatitis er der ofte ledsagende urinvejsinfektion, mens bakteriuri kun sjældent forefindes ved den kroniske prostatitis, ligesom eksprimat fra prostata efter prostatamassage ofte er uden bakterier, men med inflammatoriske karakteristika ved mikroskopi [3].

Forekomst

Prostatitis kan forekomme i aldersgruppen 20-80 år med et aldersgennemsnit på 42 år [4]. Tilstanden er overordentlig hyppig hos især 40-60-årige og har i seneste opgørelser fra NIH-prostatitis klassifikationen vist en prævalens på ca. 10% [5]. Den akutte bakterielle prostatitis (type 1) er derimod sjælden og forekommer kun hos < 5% af patienterne. Hvis man fastholder, at der skal foreligge bakterieforekomst ved den kronisk bakterielle prostatitis, finder man ligeledes kun omkring 5%. CPPS omfatter de resterende 90%.

Akut bakteriel prostatitis (type 1)

Denne prostatitistype er som anført sjælden. Den forekommer med akut indsættende smerter i underlivet strålende ned i skridtet, perianalt og i scrotum, udtalt dysuri, evt. retention og feber med kulderystelser. Ved den objektive undersøgelse findes der ved rektaleksploration en distinkt øm svullen prostata. Af bakteriologiske undersøgelser skal der foretages urindyrkning og podning fra urethra mhp. undersøgelse for venerisk sygdom. Prostatamassage for at få prostataeksprimat til bakteriologisk undersøgelse er kontraindiceret, da dette vil kunne udløse bakteriæmi. Hæmatologien viser stigning i infektionsparametre og ofte en høj prostataspecifikt antigen (PSA)-værdi. Mere specifik diagnostik må afvente behandlingseffekt. Bakteriologien afslører ofte bakteriuri med de sædvanlige urinvejsbakterier: Escherichia coli, Proteus mirabilis eller Klebsiella -species Behandlingen er tidligt indsættende bredspektrede antibiotika enten som enkelstof- eller tostofbehandling. Tidligere benyttedes aminoglykosid og ampicillin, i dag anvendes quinoloner eller makrolider, om fornødent først som intravenøs siden som peroral dosering. Det er vigtigt, at behandlingen gives i 4-6 uger for at sikre elimination af infektionen [5].

Så snart smerterne og feberen er svundet, skal der foretages transrektal ultralydskanning (TRUS) af prostata for at afsløre evt. prostataabsces. Prostataabsces er meget sjældent forekommende, symptomerne minder om den akutte prostatitis, men de forsvinder ikke ved igangsat antibiotisk behandling. Billeddiagnostiske undersøgelser (TRUS eller computertomografi/magnetisk resonans-skanning) afslører diagnosen (Figur 1 ). Behandlingen er transuretral resektion af prostata, indtil man kan resecere »låget« af abscessen og skabe afløb. Kontrolmåling af PSA 3-6 måneder efter symptomfrihed bør foretages, hvis der tidligere er påvist forhøjede værdier.

Kronisk bakteriel prostatitis (type 2)

Denne prostatitistype er som anført sjælden, idet positiv bakteriologi enten i form af bakteriuri eller som bakterieforekomst i prostataeksprimat sjældent ses. Tilstanden er hyppig hos ældre med urinvejsinfektioner, men ses også hos patienter med chlamydier, svampeinfektioner og tuberkulose. Symptomerne er intermitterende med retropubiske smerter, der stråler ned i perinæum, og irritative vandladningsgener. Den bakteriologiske undersøgelse skal omfatte urindyrkning, podning fra urethra og evt. prostataeksprimat efter prostatamassage. Yderligere undersøgelser af de fraførende urinveje er vigtige for at afsløre årsagen til urinvejsinfektionerne.

Behandlingen er antibiotika. Antibiotikavalget sker ud fra ønsket om høj koncentration i prostatavævet, hvorfor man skal vælge et bredspektret antibiotikum med høj fedtopløselighed og lav proteinbinding. Quinoloner, makrolider og tetracykliner er velegnede. Behandlingsvarigheden er mindst 3-4 uger.

Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) - kronisk prostatitis - prostatodyni (type 3 og 4)

Ifølge NIH-prostatitis-klassifikationen skelnes der mellem inflammatoriske og noninflammatoriske prostatitter, men reelt set er symptomerne, de kliniske fund og behandlingstilbuddene stort set de samme [5]. Denne tilstand udgør over 90% af prostatitisgruppen og omfatter derfor en række symptomer, hvoraf flere næsten altid er til stede: dysuri, perineale smerter med udstråling retropubisk til scrotum og ud i penis, smerter ved og efter ejakulation, imperiøs vandladning med igangsætningsbesvær og nedsat strålekraft. Dertil kommer ofte forskellige psykologiske træk i form af psykiske og fysiske stress-symptomer. Ved den kliniske undersøgelse er der intet påfaldende ved rektaleksploration af prostata. TRUS (Figur 2 ) viser ofte en lille trapped prostate med forkalkninger og småcyster i både de perifere og de transitionale zoner samt inflammation ved biopsi. Eventuelt kan der påvises dilatation af ductuli deferentes og vesikler.

Den vigtigste undersøgelse ved CPPS er en urodynamisk udredning. Ofte findes en obstrueret flowkurve, reduceret blærekapacitet, detrusorinstabilitet og øget detrusortryk ved miktion. Ved supplerende uretral trykprofilundersøgelse findes en forlænget og eleveret præsfinkterisk afstand som udtryk for stenosering/elevation af blærehalsen. Hvis der suppleres med cystoskopi, kan man på blærehalsniveau ofte se en højtstående bagkant, der ofte er eftergivelig. Obstruktionen er derfor oftest en dysfunktion af blærehalsen.

Dyrkninger fra urin og prostataeksprimat viser ingen vækst, men ofte karakteristiske inflammatoriske forandringer i prostatasekretet ved mikroskopi. Tilstedeværelse af Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia eller Trichomonas kan dog ikke udelukkes [5].

Den symptomatiske behandling omfatter dels langtidsbehandling med bredspektrede antibiotika mod formodede mikroorganismer som nævnt ovenfor, dels alfaadrenerge stoffer mod en formodet blærehalsdysfunktion. Undertiden kan prostatamassage, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) eller psykosedativa, f.eks. benzodiazepiner være lindrende. Der ses ofte kortvarig effekt af denne symptomatiske behandling, men symptomerne recidiverer. Behandlingerne kan da gentages. Symptomvarigheden af denne kroniske tilstand kan være adskillige år, fra et år til > 40 år, gennemsnitlig syv år [4]. Derfor er det vigtigt at informere patienten om det kroniske sygdomsforløb, som ofte kan lindres eller elimineres ved en ændring i arbejds- og hverdagslivet. Hvis der er påvist funktionel/mekanisk obstruktion på blærehalsniveau, og patienten accepterer 15-20%'s risiko for retrograd ejakulation, er blærehalsincision en mere vedvarende behandlingsmulighed [6].

Cai Frimodt-Møller, Erichsen's Privathospital, Trunnevangen 4B, 2920 Charlottenlund. E-mail: cfm@erichsens.dk

Antaget: 21. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet