Proteinkinasehæmmere kan inducere retinopati

Behandling med mitogenaktiveret protein-kinase-kinase (MEK)-inhibitorer og v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B (BRAF)-inhibitorer anvendes i Danmark hos patienter med ikkeoperabelt metastaserende melanom [1]. I takt med at nye behandlinger benyttes, opstår der et voksende behov for viden om bivirkningsprofiler på tværs af de kliniske specialer. Her præsenteres et tilfælde af den såkaldte MEK-inhibitorassocierede retinopati (MEKAR) hos en kvindelig patient, der blev behandlet med binimetinib (MEK-inhibitor) og encorafenib (BRAF-inhibitor) for metastaserende malignt melanom.

SYGEHISTORIE

En 72-årig kvinde med metastaserende malignt melanom blev set på en øjenafdeling i august 2019 i forbindelse med udredning for central retinal arterieokklusion på det højre øje. Hendes bedst korrigerede synsstyrke var nedsat til fornemmelse af lys på højre øje, mens den var normal på det venstre øje (20/25 Snellen). Sideløbende blev der konstateret progression i hendes kræftsygdom med metastaser til centralnervesystemet og de perifere lymfeknuder, hvorfor der blev påbegyndt behandling med binimetinib og encorafenib i onkologisk regi.

To dage efter behandlingsstart blev hun set igen på øjenafdelingen til en kontrolundersøgelse. Der var ikke tilkommet nye subjektive gener, og synsstyrken var uforandret. Til gengæld blev der i forbindelse med oftalmoskopi i mydriasis og optisk kohærenstomografi (OCT) set multifokale serøse afløsninger af den neurosensoriske retina på begge øjne (Figur 1). Tilstanden blev tilskrevet behandling med binimetinib og encorafenib. Ved kontrol en måned senere var synsstyrken uforandret, og ved oftalmoskopi i mydriasis samt OCT var der remission af den serøse afløsning. Patienten afgik desværre ved døden kort tid efter, inden næste planlagte kontrolundersøgelse.

DISKUSSION

Målrettet terapi med MEK- og BRAF-inhibitorerne binimetinib og encorafenib har forlænget levetiden hos patienter med BRAF-muteret, metastatisk melanom [1]. Behandlingen virker ved at hæmme mitogenaktiveret proteinkinase (MAPK)-signalvejen, som regulerer celleproliferation og tumorvækst [1]. I forbindelse med behandlingen kan der imidlertid opstå retinale bivirkninger i form af retinal veneokklusion, som kan medføre synstab [2]. Desuden er retinopati (MEKAR), der betragtes som en klasseeffekt af behandlingen med MEK-inhibitorer, for nylig beskrevet [2, 3]. MEKAR er set hos op til 92% af patienter, der er behandlet med binimetinib, og op til 100% af patienter, der er behandlet med kombinationsterapi med binimetinib og encoferanib, og viser sig oftalmoskopisk og på OCT som en multifokal serøs afløsning af den neurosensoriske retina [3]. Tilstanden er bilateral og kan spores allerede fire timer efter behandlingen [3, 4]. Symptomer i form af synsnedsættelse registreres hos ca. 50% af patienterne [4]. Forandringerne i retina svinder gradvist over 1-6 måneder og er helt svundet efter et år [3, 4]. Der er ingen dokumenterede tilfælde af permanente okulære sequeale selv efter behandling med MEK- og BRAF-inhibitorer i op til to år [3].

Den patogenetiske mekanisme for retinopatien er uklar, men i in vitro-studier har man knyttet MAPK-kaskade til aquaporin-1-ekspression i retinalpigmentepitelceller [5].

Differentialdiagnostisk bør MEKAR skelnes fra den centrale serøse korioretinopati (stressøje), hvor der ses fortykket choroidea, retinal pigmentepitelafløsning og præcipitater på den posteriore overflade af den neurosensoriske retina [4]. Den kliniske præsentation og den kronologiske association til medicinindgift udelukker ligeledes andre patologiske tilstande som melanom- og cancerassocieret retinopati [3].

Hermed er det ønsket at udbrede kendskab til MEK- og BRAF-inhibitorernes okulære bivirkning i form af MEKAR. Man bør have denne in mente, når patienter udvikler okulære gener. Undersøgelse med oftalmoskopi i mydriasis og OCT kan i så fald hjælpe med at udelukke andre mere synstruende okulære komplikationer.

KORRESPONDANCE: Johanne Bjerre Lindboe. E-mail: blindboe@hotmail.com
ANTAGET: 15. juni 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 3. august 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk