Proteseinfektioner i aorta og iliacakar

Proteseinfektion efter åben eller endovaskulær behandling af aorta og/eller iliacakarrene, såkaldt vascular graft or endograft infection (VGEI), er en sjælden, men potentielt livstruende komplikation til kirurgisk rekonstruktion. Incidensen af VGEI er 0,2-6%, og tilstanden er associeret med høj mortalitet og morbiditet [1]. Udredning og behandling af VGEI er kompleks og præget af stor heterogenitet i både patientgruppen og sygdomsbilledet. Patienter, hos hvem man overvejer VGEI, bør derfor henvises til specialiserede højvolumencentre med tværfaglig ekspertise [2, 3].

Behandlingen af VGEI i Danmark er ikke standardiseret og derfor forskelligartet. Kurativ behandling af VGEI kræver ofte både kirurgisk infektionssanering, operativ rekonstruktion og langvarig antibiotikabehandling. For patienter, der ikke tåler operativ rekonstruktion, er behandlingen med antibiotika langvarig. Denne behandling kan enten være kurativ intenderet eller supprimerende, og derfor kan behandlingen ende med at være livsvarig. I litteraturen er prognosen for disse patienter meget varierende med en mortalitet på 20-50% inden for de første to år på supprimerende antibiotika [4]. Prognosen for patienter, der kurativt opereres for VGEI, er beskrevet bedre, dog med en toårsmortalitet på omkring 20% [5].

Udredning

Klinisk og biokemisk billede

Infektionens sværhedsgrad, patientens immunstatus, mikrobiologisk agens samt type og placering af karprotesen er alle elementer, som har klinisk betydning.

Klinisk varierer patienter med VGEI fra livstruende sepsis og/eller hypovolæmisk shock til mere subtile tegn som vægttab og træthed. Feber af ukendt årsag kombineret med smerter, forhøjet CRP-niveau og/eller leukocytose kan være de eneste kliniske og parakliniske fund og ses i op til 70% af tilfældene [3]. Der findes ingen specifikke VGEI-biomarkører. Disse relativt uspecifikke manifestationer, kombineret med den lave incidens, giver risiko for forsinket diagnostik.

Hos klinisk stabile patienter bør antibiotisk behandling afvente tre på hinanden følgende bloddyrkninger og dyrkning af væv fra invasive procedurer.

Ved fistulering til bronkierne, urogenitalsystemet eller gastrointestinalkanalen kan patienterne være såvel akutte og ustabile som ambulante med hæmoptyse, hæmaturi, hæmatemese eller hæmatokeksi samt vedvarende polymikrobiel bakteriæmi og/eller fungæmi [3].

Diagnostisk tilgang

- Diagnosen VGEI er multimodal og involverer tværfaglig ekspertise, og diagnosen bør derfor stilles i et multidisciplinært team (MDT)-samarbejde, der inkluderer infektionsmedicinere, karkirurger, thoraxkirurger, kliniske mikrobiologer, radiologer, nuklearmedicinere og evt. parenkymkirurger ved fistulering [3]. Diagnostikken tager afsæt i Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC)-kriterierne [6, 7]. Kriterierne er opdelt i tre kategorier: kliniske/operative, billeddiagnostiske og parakliniske fund (Tabel 1). Hver kategori omfatter flere major- og minorkriterier. VGEI overvejes ved opfyldelse af ét majorkriterium eller ved opfyldelse af ≥ 2 minorkriterier fra to forskellige kategorier, mens VGEI diagnosticeres ved opfyldelse af ét isoleret majorkriterium og ≥ 1 minor- eller majorkriterier fra en hvilken som helst anden kategori.

- MAGIC-kriteriernes anvendelighed begrænses af, at ikke alle elementer af udredningen (f.eks. biopsi fra ansamlinger omkring proteser) er påkrævet for stringent vurdering. Yderligere er diagnosen svær at stille i det postoperative forløb – især hvis invasiv prøvetagning ikke er mulig.

Mikrobiologi

Mikrobiologisk ætiologi afhænger bl.a. af graftplacering, tidspunktet for infektionsdebut i relation til implantation og patientens ekspositioner. Som ved andre implantatassocierede infektioner ses en overvægt af stafylokokker, hvoraf Staphylococcus aureus udgør 20-50% [8]. Polymikrobielle infektioner ses hos 15-25% og beskrives hyppigere hos patienter med graftmateriale i abdomen og med fistulering [4, 8], og i op til 10% af disse tilfælde ses samtidig gærsvampeinfektion, hvilket har stor behandlingsmæssig konsekvens [4].

Infektionernes typiske inddeling

- Tidlige infektioner (≤ 4 måneder efter implantation), ofte kontamination i forbindelse med operation, og infektionerne består overvejende af mere virulente bakterier som S. aureus og Enterobacterales.

- Sene infektioner (> 4 måneder efter implantation), skyldes ofte hæmatogen spredning fra andre infektionsfoci eller graftenterisk erosion, typisk duodenum. Alternativt antages det, at indolente organismer som koagulasenegative stafylokokker (f.eks. S. epidermidis) og Cutibacterium acnes først manifesterer sig på dette tidspunkt trods det, at infektionen formodes at være procedurerelateret [9, 10]. For sidstnævnte vil symptombilledet ofte være præget af et snigende forløb med fluktuerende symptomer og moderat forhøjede inflammationsparametre, hvilket kan resultere i forsinket diagnostik [11].

Den mikrobiologiske diagnostik kan være udfordrende særligt ved lavvirulente infektioner, eller hvis patienten tidligere er behandlet med antibiotika.

Der bør altid tages tre sæt uafhængige bloddyrkninger (helst inden antibiotikaopstart). Hvis muligt og sikkert bør perkutan drænage af ansamlinger også vurderes, herunder især med henblik på mikrobiologisk diagnostik [12]. Hvis alle dyrkninger er negative, kan man overveje molekylærdiagnostiske metoder eller specifik serologisk diagnostik hos relevant eksponerede patienter. Disse metoder kan være agensspecifikke PCR, f.eks. S. aureus-PCR, hvis der kan være tale om enkelte mikroorganismer, men kan også have en mere bred tilgang, hvor der undersøges for bakterielt DNA (16S rDNA-sekventering) og svampe-DNA (internal transcribed spacer/18S-sekventering) [13].

Billeddiagnostik

- Ved mistanke om VGEI anbefales CT-angiografi af aorta totalis, men den diagnostiske tilgang er oftest multimodal med henblik på at sikre højest mulig diagnostisk sensitivitet og specificitet. Derfor anbefales ofte supplerende udredning med ¹⁸F-fluoro-D-deoxyglukose-PET kombineret med diagnostisk CT med kontrast, der bl.a. kan bidrage til at afklare udbredningen af infektionen [3].

Luftansamling omkring karprotesen på CT vurderes som et normalt fund i de første uger efter operation, men bør give mistanke om VGEI fra sjette uge efter operation [14]. Væskeansamling omkring graften kan være et normalt fund op til tre måneder postoperativt, men evt. VGEI bør vurderes herefter [15].

- Afhængigt af graftmaterialet kan der ses PET-positiv aktivitet uden aktiv infektion. I sådanne tilfælde vil man karakteristisk se en homogen aktivitet svarende til hele graften. Dacron-proteser og til dels Gore-tex-proteser kan være PET-positive flere år efter indsættelse, selv om der ikke er infektion i området [16].

Gastroskopi, koloskopi og kapselendoskopi er indiceret, hvis der er tegn på en aortoenterisk fistel, men er beskrevet med lav sensitivitet, hvorfor falsk negative resultater kan sløre det diagnostiske billede [3].

Behandling

Patienten bør vurderes individuelt, og behandlingsstrategien tilrettelægges i MDT-samarbejde, hvor den kirurgiske og medicinske behandling planlægges under hensyntagen til den enkelte patients ønsker, skrøbelighed, komorbiditeter og risikoen for uacceptable bivirkninger og komplikationer. Sjældenheden af VGEI gør, at der findes sparsomt datagrundlag, hvorfor principperne også er konsensusbaserede [17].

Kirurgisk behandling

Kirurgisk intervention forudgås og efterfølges som udgangspunkt af antibiotisk behandling og er altid individuel.

Kurativ behandling af VGEI i abdomen og bækkenet består traditionelt af operation med total eksplantation af den inficerede graft, débridement og kirurgisk rekonstruktion. Historisk var ekstraanatomisk rekonstruktion guldstandard for at nedsætte risikoen for recidiv, men in situ-rekonstruktion med autologt venemateriale har længe været anset som den foretrukne metode (Figur 1). Alternative graftmaterialer inkluderer bovine perikardiegrafter, kryopræserverede allografter eller antibiotikacoatede proteser, men man bør også overveje at dække karrekonstruktionen med biologisk materiale som f.eks. oment, fascie eller muskellapper. I tilfælde af fistel mellem aorta og andre organer behandles patienten i et tværfagligt samarbejde med parenkymkirurger, hvor fistlen i udgangspunktet forsøges lukket [3]. Partiel eksplantation indebærer delvis fjernelse af den inficerede graft. Denne tilgang bør tages i betragtning, når total eksplantation anses for at være for risikabel grundet anatomisk kompleksitet og/eller patientens komorbiditeter. Nogle studier har vist, at denne strategi er forbundet med en højere risiko for infektionsrecidiv, mens andre indikerer, at overlevelsen ved graftbevarende semikonservativ behandling med débridement og/eller perkutan drænage med eller uden partiel graftresektion er sammenlignelig med radikal grafteksplantation [18].

I de seneste årtier har anvendelse af endovaskulære stentgrafter fået en rolle i særlige tilfælde ved behandling af hæmoragiske komplikationer til VGEI. Dette vil typisk være for akutte patienter med aortaruptur eller aortoenterisk fistulering og risiko for cirkulatorisk kollaps. Her kan endovaskulær behandling tilbydes som bridging til senere elektiv åben kirurgi eller i definitivt hhv. palliativt øjemed.

Medicinsk behandling

Antibiotikabehandling ved VGEI er essentiel, men datagrundlaget for præparatvalg og behandlingsvarighed er meget sparsomt og afhænger bl.a. af, om der gives empirisk behandling eller målrettet behandling mod en identificeret mikrobiologisk agens. Succesfuld antibiotikabehandling kompliceres af mikroorganismernes evne til at danne biofilm på implantaterne, som samlet set betyder reduceret antibiotikapenetration og nedsat effekt af antibiotika, idet bakterier i biofilm er metabolisk inaktive. Dette medfører tolerance over for antibiotika, idet antibiotika overvejende rammer aktivt delende bakterier. Når behandlingen seponeres, kan de inaktive mikroorganismer genoptage deres metaboliske aktivitet, og patienten vil få symptomer på infektionsrecidiv [19]. Hvis både patientens tilstand og de fundne mikroorganismers antibiotikafølsomhed tillader det, prioriteres behandling med antibiotika med effekt mod bakterielle biofilm. Dette vil ofte resultere i kombinationsbehandling, men ikke sjældent med øget risiko for bivirkninger og interaktionsproblemer.

European Society for Vascular Surgery anbefaler to ugers intravenøs behandling efterfulgt af 2-4 ugers peroral behandling af patienter, hvor alt inficeret graftmateriale eksplanteres, og der laves autolog rekonstruktion [3]. Længere behandlingsvarighed anbefales for patienter, hvor der laves rekonstruktion med nyt kunststofmateriale. For patienter, hvor revisionskirurgi ikke udføres, anbefales ofte langvarig supprimerende antibiotikabehandling [2, 13]. I denne situation bør behandlingen sigte mod at balancere mest mulig effekt med færrest mulige bivirkninger. I de senere år er der beskrevet tilfælde, som kureres med antibiotisk behandling alene [20, 21].

Konklusion

Proteseinfektioner efter karkirurgisk behandling af aorta og/eller iliacakarrene er en sjælden, men alvorlig tilstand med høj mortalitet og morbiditet. Diagnostik af VGEI er kompleks og kræver multidisciplinær vurdering med afsæt i MAGIC-kriterierne. Behandling bør individualiseres og omfatter som hovedregel kirurgisk fjernelse af den inficerede graft, rekonstruktion og langvarig antibiotikabehandling. Endovaskulære teknikker kan stabilisere blødninger akut, men ikke behandle infektionen.