Pseudoaneurisme på arteria carotis interna behandlet med stent

Pseudoaneurismer (PA) udgør 14% af alle ekstrakranielle arteria carotis interna-aneurismer [1, 2]. Et PA opstår efter dissektion i arterievæggen som følge af kirurgiske indgreb, stumpe eller penetrerende traumer og spontant [1]. Ubehandlet extracranial internal carotid artery aneurysms (EACIA) har en apopleksihyppighed på mere end 50% [1]. Vi omtaler en patient, der pga. PA på venstre a. carotis interna blev behandlet med indsættelse af en stentgraft.

SYGEHISTORIE

En 58-årig kvinde blev henvist til en øre-næse-hals-afdeling på mistanke om cancer tonsillae sin. Patienten havde globulusfornemmelse på venstre side af halsen ledsaget af smerter med udstråling mod venstre øre, synkebesvær og et utilsigtet vægttab gennem fire måneder. Ved fiberskopi fandt man venstre tonsil forstørret. Finnålsbiopsi og bilateral tonsillektomi var uden tegn på malignitet.

En magnetisk resonans (MR)-skanning ti dage efter bilateral tonsillektomi viste PA på venstre carotis interna, hvorefter patienten blev overflyttet til et tertiært sygehus. En computertomografiangiografi (CTA) viste et ekstrakranialt gigantaneurisme på 30 × 28 × 42 mm på venstre carotis interna under basis cranii (Figur 1). Aneurismet var ikke tilgængeligt for åben kirurgi, hvorfor der blev foretaget endovaskulær behandling.

Patienten blev forbehandlet med 75 mg clopidogrel og 150 mg acetylsalicylsyre dagligt i fire dage inden proceduren. Da blodpladehæmningen var utilstrækkelig ved behandling med clopidogrel, blev der skiftet til 10 mg prasugrel. Der blev med patienten i generel anæstesi placeret en stentgraft (Aneugraft 4 × 27 mm ITGI medical) ud for aneurismet, hvorefter stenten dilateredes med ballon. Ved afslutning af behandlingen sås der total lukning af aneurismet og en åbentstående carotis interna (Figur 1). Umiddelbart postoperativt forsvandt patientens globulusfornemmelse.

Patienten fortsatte behandlingen med tbl. prasugrel 10 mg og tbl. acetylsalicylsyre 150 mg dagligt i seks måneder. Ved femmåneders-CTA-kontrol var stenten okkluderet, patienten var dog symptomfri.

DISKUSSION

EACIA udgør 0,4-4% af alle ekstrakraniale, arterielle aneurismer [1]. Det mest almindelige symptom på diagnosetidspunktet er en pulserende proces, der eventuelt er ledsaget af lokale smerter, men tilstanden kan også være symptomfri [1, 2]. Neurologiske symptomer som følge af embolier til hjernen ses hos 37-100% af patienterne som debutsymptom [1]. Sjældnere ses kranienervedysfunktion i form af synkebesvær, hæshed, eller Horners syndrom [1, 2]. Blødning som følge af spontan ruptur er sjælden, men kan være fatal [1].

Diagnosen kan stilles med kateterangiografi eller med noninvasive metoder som CTA, MR-angiografi og ultralydskanning [1]. Ved medicinsk behandling af EACIA med antikoagulantia er der en risiko på 21% for svær apopleksi eller død [2]. Kirurgisk behandling af EACIA har en mortalitets- og apopleksihyppighed på 6-13,7%, postoperativ forbigående kranienervedysfunktion ses hos 11-22%, og varig kranienerveskade ses hos 3-13% [2]. Endovaskulær behandling med coils eller stent kombineret med coils har højere rekanaliseringshyppighed end aneurismer behandlet med stentgraft. Dette gælder især PA, gigantaneurismer og aneurismer med bred hals i forhold til aneurismesækken [3], hvorfor flere interventioner kan være nødvendige for at opnå total
okklusion af aneurismet. Okklusionshyppigheden af aneurismet er på 94-100% for intra- og ekstrakraniale carotis interna-aneurismer, der er behandlet med stentgraft. Yi et al og Zhu et al rapporterer om in-stenttrombosehyppigheder på henholdsvis 10% og 5% [3, 4].

Før der foretages en endovaskulær eller kirurgisk procedure på cerebrale kar, kan der udføres ballonokklusionstest for at vise, om patienten tåler en okklusion af arterien. En okklusionstest udføres ved at aflukke det relevante kar temporært med en ballon i 30 minutter, imens patienten observeres for neurologiske udfald [5].

KORRESPONDANCE: Cemil Benian, Roskilde Sygehus, Røntgenafdelingen. Køgevej 7-13, 4000 Roskilde. E-mail: cbenian@hotmail.com

ANTAGET: 30. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 15. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: