Skip to main content

Psoriasis er associeret med type 2-diabetes

Mette Gyldenløve1, Filip Krag Knop2, Tina Vilsbøll2, Claus Zachariae1 & Lone Skov1 1) Dermato-allergo-logisk Afdeling K, Gentofte Hospital 2) Medicinsk Afdeling F, Gentofte Hospital

1. mar. 2013
11 min.

Psoriasis er en kronisk, inflammatorisk hudsygdom, som klinisk ses i form af røde, skarpt afgrænsede, skællende plaques på huden. Prævalensen er 2-3% i Nordeuropa, og tilstanden forekommer lige hyppigt hos mænd og kvinder. Traditionelt set er psoriasis blevet opfattet som en isoleret sygdom i huden, men forskning har vist, at psoriasis snarere bør betragtes som en autoimmun, systemisk sygdom med betydelig involvering af immunapparatets celler. Patogenesen til psoriasis er ukendt, men antages at være multifaktoriel. I de senere år er der kommet stigende fokus på forekomsten af komorbiditet, i særdeleshed type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom ved psoriasis. Skønt associationen kan skyldes fælles risikofaktorer, tyder meget på, at psoriasis i sig selv er en uafhængig og selvstændig risikofaktor ved både type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom. Sammenhængen mellem psoriasis og aterotrombotisk sygdom er tidligere blevet beskrevet i Ugeskrift for Læger [1]. I nærværende oversigtsartikel gives en kort og systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur om sammenhængen mellem psoriasis og type 2-diabetes.

METODE

Litteratursøgning blev foretaget på PubMed frem til maj 2012 med søgeordene psoriasis, type 2 diabetes, metabolic syndrome, co-morbidity, alcohol og smoking. Alle engelsksprogede originalartikler, kasuistikker og oversigtsartikler fra peer review’ede tidsskrifter blev inkluderet. De fundne publikationers referencelister blev efterfølgende gennemgået. Citerede arbejder er medtaget ud fra emnemæssig relevans, populationsstørrelse og årstal. Ved søgningen fremkom der ingen relevante metaanalyser eller Cochraneoversigter.

FOREKOMST

Associationen mellem psoriasis og type 2-diabetes støttes af talrige epidemiologiske studier, herunder store opgørelser fra både europæiske, amerikanske og mellemøstlige databaser [2, 3]. I disse studier findes der oddsratioer (OR) på 1,2-2,6, og resultaterne er signifikante efter justering for relevante variable som køn, alder og body mass index (BMI). I flere studier finder man risikoen for at få type 2-diabetes størst hos kvinder med psoriasis [2]. Der er forskelle i definitionen af type 2-diabetes studierne imellem, ligesom man i visse studier ikke skelner mellem type 1- og type 2-diabetes. I et mindre antal af opgørelserne er der fundet en positiv korrelation mellem diabetes og sværhedsgraden samt varigheden af psoriasis, men data er ikke entydige.

FÆLLESTRÆK VED PSORIASIS OG DIABETES

Den øgede prævalens af type 2-diabetes hos patienter med psoriasis kan skyldes både inflammationens systemiske effekt og fælles risikofaktorer. Med udgangspunkt i psoriasis beskrives nedenfor en række forhold, der menes at spille en rolle ved begge tilstande.

Genetik



I populationsstudier har man påvist, at incidensen af psoriasis er større hos første- og andengradsslægtninge til patienter med psoriasis end hos baggrundsbefolkningen. Betydningen af en genetisk komponent er understreget i tvillingestudier, hvor der er fundet op til 70% konkordans hos monozygote tvillinger. I øjeblikket er mindst ti kromosomale psoriasis-susceptibility-loci blevet identificeret (PSORS 1-10). I et studie fra 2008 [4] er psoriasis fundet at være associeret til genet, cyclin-dependent kinase 5 regulatory subunit associated protein 1-like 1, oftest kaldet CDKAL1, som også kobles til type 2-diabetes [5]. Trods signifikante genetiske data for både type 2-diabetes og psoriasis gælder det, at de epidemiologiske genomstudier endnu ikke har kunnet yde klinisk relevante bidrag.

Inflammation

Systemisk inflammation spiller en vigtig rolle ved psoriasis og type 2-diabetes, både i relation til initiering og vedligeholdelse af sygdommene. Immunsystemets betydning understøttes af det forhold, at helbredelse efter knoglemarvstransplantation er beskrevet ved begge sygdomme [6, 7]. De seneste års eksperimentelforskning har vist, at psoriasis og type 2-diabetes har en række centrale, immunologiske fællestræk.

Meget peger på, at kroppens innate immunsystem er dysreguleret ved psoriasis. Cytokiner fra innate immunologiske celler aktiverer cytokinproducerende dendritceller, som igen medfører differentiering af naive T-lymfocytter til type 1-lymfocytter (Th1) og type 17-lymfocytter (Th17) [8]. Cytokiner, som er secerneret af diverse immunologiske og ikkeimmunologiske celletyper, er ligeledes de dominerende aktører i den kroniske, systemiske inflammation, der ses ved type 2-diabetes. Den inflammatoriske tilstand menes blandt andet at være udløst af fedtvævets immunologiske egenskaber og forstærkes formentlig via en positiv feedbackmekanisme mellem adipocytter og immunsystemets celler. I den kroniske inflammation ved type 2-diabetes findes som ved psoriasis blandt andet øgede niveauer af både Th1 og Th17 samt cytokinerne interleukin (IL)-6, IL-17, interferon (IFN)-γ og tumornekrosefaktor (TNF)-α [9]. Inflammationens rolle i type 2-diabetes understreges af en øget sekretion af IL-1 fra pancreas’ β-celler [10], og at farmakologisk blokade af IL-1-receptoren i et klinisk studie er påvist at medføre bedret glukoseregulering og β-celle-funktion samt reduktion af inflammationsmarkører [11]. Trods tilstedeværelsen af systemisk inflammation ved type 2-diabetes er traditionelle antiinflammatoriske farmaka ikke fundet at medføre signifikant bedring af insulinsensitivitet i hverken dyreforsøg eller kliniske studier.

Nedsat insulinfølsomhed er et karakteristisk træk hos personer med type 2-diabetes, og en del tyder på, at det skal ses som en konsekvens af den generaliserede inflammation. Ligeledes udviser patienter med psoriasis hyppigere tegn på insulinresistens under oral glukosebelastningstest, end raske kontrolpersoner gør [12]. Området er imidlertid mangelfuldt belyst, og i flere tilfælde er der anvendt suboptimal undersøgelsesmetodik. Kun i et enkelt studie findes der positiv korrelation mellem sværhedsgraden af psoriasis og insulinsensitivitet [13]. Det er interessant at bemærke, at der kasuistis k findes flere eksempler på, at behandling med TNF-α-blokade hos patienter med psoriasis har haft positiv indvirkning på fasteblodsukkeret [14].

Adipositas

Patienter med psoriasis er mere adipøse end raske kontrolpersoner, og fedtvævet er hyppigt lokaliseret abdominalt [15]. Ligeledes er det velkendt, at overvægt hos både voksne og unge er en risikofaktor for udvikling af psoriasis, og at risikoen for udvikling af sygdommen er associeret til graden af overvægt [16, 17]. Foruden BMI kobles et øget taljemål med øget risiko for at få psoriasis [17]. Om vægttab har en positiv virkning på psoriasis, er stadig kontroversielt, men nogle data tyder på, at patienternes behandlingsrespons kan forbedres i forbindelse med et vægttab [18].

Dyslipidæmi

Adskillige studier peger på, at psoriasis – ligesom type 2-diabetes – er forbundet med en uhensigtsmæssig lipidprofil, om end dyslipidæmi defineres forskelligt i de enkelte studier ud fra enten databasekode, medicinsk behandling eller biokemiske analyser. Data er dog ikke entydige [15, 19, 20]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at visse typer medicin, som anvendes til behandling af psoriasis (ciclosporin og retinoider), kan forårsage dyslipidæmi.

Metabolisk syndrom

Metabolisk syndrom er en stærk prædiktor for blandt andet type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom. Det defineres i henhold til WHO’s kriterier som tilstedeværelse af insulinresistens sammen med mindst to af følgende kriterier: abdominal fedme, dyslipidæmi, hypertension, forhøjet fasteplasmaglukosekoncentration og mikroalbuminæmi. Gennem årene er syndromet blevet defineret på forskellig vis, hvorfor sammenligning af prævalenser kan være vanskelig. Uafhængigt af definition har man i flere studier dog påvist, at metabolisk syndrom er op til seks gange hyppigere forekommende hos patienter med psoriasis end hos normalbefolkningen [3, 15]. Dette er også gældende, når der tages højde for mulige konfoundere.

Tobaksrygning

Rygning er en risikofaktor for både type 2-diabetes [21] og psoriasis [22]. Prævalensen af rygere er højere blandt patienter med psoriasis end hos baggrundsbefolkningen. Rygningens skadelige indvirkning på psoriasis er ikke endeligt afklaret. Flere immunologiske mekanismer er foreslået, for eksempel øget generering af Th17 [23].

Alkohol

Alkohols betydning for type 2-diabetes er kompleks. I en metaanalyse fra 2009 fandt man en U-formet sammenhæng mellem dagligt alkoholindtag og risiko for udvikling af type 2-diabetes hos både mænd og kvinder, således at et moderat forbrug yder en beskyttende effekt [24].

I flere studier har man påvist en øget forekomst af alkoholoverforbrug hos patienter med psoriasis, og sygdommen menes at fastholde et eksisterende alkoholmisbrug på grund af social stigmatisering og fysisk ubehag, hvorved der skabes en negativ spiral. Meget tyder på, at alkohol også er en uafhængig risikofaktor for psoriasis, og i en endnu ikke publiceret metaanalyse over 15 case-kontrol-studier findes en samlet OR på 1,5 [25]. I et stort amerikansk kohortestudie fra 2010 fandt man, at risikoen for udvikling af psoriasis kun var øget ved indtag af øl og ikke ved andre former for alkohol [26]. Behandlingsmulighederne for psoriasis indskrænkes ved samtidigt alkoholmisbrug, idet methotrexat, som er førstevalget ved behandling af moderat til svær psoriasis, er levertoksisk.

Glukokortikoider

Lokalbehandling med syntetisk fremstillede kortikosteroider har i mange år spillet en central rolle i behandling af psoriasis, og selvom der i dag er flere andre og nyere typer medicin på markedet, anvendes kortikosteroidholdige cremer fortsat, gerne i kombination med D-vitamin-analoger. Det er velkendt, at langvarigt brug af glukokortikoider disponerer for udvikling af diabetes på grund af øget insulinresistens. Ved topikal behandling skønnes risikoen at være lille, men mulig systemisk absorption kan ikke afvises. Dette forhold understøttes blandt andet af resultater fra en omfattende israelsk tværsnitsundersøgelse, hvor risikoen for udvikling af diabetes var øget hos de psoriasispatienter, der var i behandling med højpotente kortikosteroider [27].

Inkretinhormoner

Glukagonlignende peptid (GLP)-1 er et hormon, som udskilles fra endokrine L-celler i tyndtarmen som respons på fødeindtagelse. Forskning har vist, at vigtige patofysiologiske karakteristika ved type 2-diabetes er relateret til GLP-1 og et andet tarmhormon, glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), som udskilles fra enteroendokrine K-celler. Disse hormoner kaldes under et inkretinhormoner og spiller en essentiel rolle i opretholdelsen af den normale glukosemetabolisme ved at stimulere den postprandiale insulinsekretion og samtidig hæmme glukagonsekretionen.

GLP-1-receptor-agonister (liraglutid og exanatid) har i de seneste år været anvendt med stor succes i behandlingen af overvægtige patienter med type 2-diabetes. Særligt interessant er det i denne sammenhæng, at der foreligger flere kasuistiske eksempler på bedring af psoriasis efter behandling med GLP-1-baserede lægemidler [28] samt efter gastrisk bypass [29, 30], som resulterer i signifikant større postprandiale GLP-1-responser. Større placebokontrollerede interventionsstudier mangler fortsat.

KONKLUSION

Psoriasis er en kronisk hudlidelse, der er associeret med betydelig komorbiditet, herunder øget risiko for at få type 2-diabetes. Trods den veletablerede association er de patofysiologiske mekanismer, der kobler de to sygdomme sammen, fortsat uafklarede. Meget tyder på, at sammenhængen er multifaktoriel og beror på fælles gener, kronisk inflammation og tilstedeværelse af en række diabetogene risikofaktorer hos patienter med psoriasis. Det er vigtigt at være opmærksom på risikoen for type 2-diabetes hos patienter med psoriasis, idet risikoen formentlig kan reduceres ved primær intervention. Behandling af patienter med psoriasis bør ikke alene fokuseres på hudsymptomerne, men også på patienternes livsstil og tilstedeværelse af risikofaktorer for diabetes og kardiovaskulære sygdomme, og patienterne bør informeres om deres risiko for disse sygdomme.



KORRESPONDANCE:
Mette Gyldenløve, Dermato-allergologisk Afdeling K, Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: mette.gyldenloeve@regionh.dk

ANTAGET: 3. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 12. november 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Mette Gyldenløve, Filip Krag Knop, Tina Vilsbøll, Claus Zachariae & Lone Skov:

Psoriasis is associated with type 2 diabetes

Ugeskr Læger 2013;175:652-655

Psoriasis is a chronic inflammatory skin disease with a global prevalence of 2-3%. In recent years it has been established that patients with psoriasis carry an increased risk of type 2 diabetes, but the underlying pathophysiological mechanisms remain unclear. The association is most likely due to a combination of shared genes, immunoinflammatory mechanisms and a number of diabetes risk factors in patients with psoriasis. The current review summarises the evidence in the field and calls for attention on diabetes risk assessment, preventive measures and treatment in patients with psoriasis.





  1. Ahlehoff O, Gislason GH, Skov L et al. Psoriasis og aterotrombotisk sygdom. Ugeskr Læger 2010;172:1983-6.

  2. Li W, Han J, Hu FB et al. Psoriasis and risk of type 2 diabetes among women and men in the United States: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 2011;132:291-8.

  3. Sommer DM, Jenisch S, Suchan M et al. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis, Arch. Dermatol Res 2006;298:321-8.

  4. Wolf N, Quaranta M, Prescott NJ et al. Psoriasis is associated with pleiotropic susceptibility loci identified in type II diabetes and Crohn disease. J Med Genet 2008;45:114-6.

  5. Zeggini E, Weedon MN, Lindgren CM et al. Replication of genome-wide association signals in UK samples reveals risk loci for type 2 diabetes. Science 2007; 31:1336-41.

  6. Eedy DJ, Burrows D, Bridges JM. Clearance of severe psoriasis after allogenic bone marrow transplantation. BMJ 1990;300:908.

  7. Li M, Abraham NG, Vanella L et al. Successful modulation of type 2 diabetes in db/db mice with intra-bone marrow – bone marrow transplantation plus concurrent thymic transplantation. J Autoimmun 2010;35:414-23.

  8. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med 2009;361:496-509.

  9. Nikolajczyk BS, Jagannathan-Bogdan M, Shin H et al. State of the union between metabolism and the immune system in type 2 diabetes. Genes Immun 2011;12:239-50.

  10. Maedler K, Sergeev P, Ris F et al. Glucose-induced beta cell production of IL-1beta contributes to glucotoxicity in human pancreatic islets. J Clin Invest 2002;110:851-60.

  11. Larsen CM, Faulenbach M, Vaag A et al. Interleukin-1-receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2007;356:1517-26.

  12. Wolk K, Mallbris L, Larsson P et al. Excessive body weight and smoking associates with a high risk of onset of plaque psoriasis. Acta Derm Venereol 2009; 89:492-7.

  13. Torii K, Saito C, Furuhashi T et al. Tobacco smoke is related to Th17 generation with clinical implications for psoriasis patients. Exp Dermatol 2011;20:371-3.

  14. Baliunas DO, Taylor BJ, Irving H et al. Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2123-32.

  15. Zhu KJ, Zhu CY, Fan YM. Alcohol consumption and psoriatic risk: a meta-analysis of case-control studies. J Dermatol 2012;38:770-3.

  16. Qureshi AA, Dominguez PL, Choi HK et al. Alcohol intake and risk of incident psoriasis in US women: a prospective study. Arch Dermatol 2010;146:1364-9.

  17. Shapiro J, Cohen AD, David M et al. The association between psoriasis, diabetes mellitus, and atherosclerosis in Israel: a case-control study. J Am Acad Dermatol 2007;56:629-34.

  18. Faurschou A, Knop FK, Thyssen JP et al. Improvement in psoriasis after treatment with the glucagon-like peptide-1 receptor agonist liraglutide. Acta Diabetol 13. dec 2011 (epub ahead of print).

  19. Farias MM, Achurra P, Boza C et al. Psoriasis following bariatric surgery: clinical evolution and impact on quality of life on 10 patients. Obes Surg 2012;22: 877-80.

  20. Faurschou A, Zachariae C, Skov L et al. Gastric bypass surgery: improving psoriasis through a GLP-1-dependent mechanism? Med Hypotheses 2011;77:1098-101.