Psykisk sårbarhed efter ekstrauterin graviditet

Ekstrauterine graviditeter (EUG) udgør cirka 1% af graviditeter, svarende til 903 registrerede tilfælde i Danmark i 2018 [1]. Risikofaktorer for EUG er tidligere tubaskade efter infektion eller kirurgi, endometriose, tidligere EUG, rygning, fertilitetsbehandling, sterilisation eller anvendelse af spiral. Ca. 30% af EUG optræder uden disponerende faktorer [2].

Den klassiske symptomtriade består af udebleven menstruation, smerter samt vaginalblødning, og differentialdiagnostisk overvejes truende eller spontan abort. Diagnostikken sikres ved positiv graviditetstest og transvaginal UL-undersøgelse med synlig EUG. En UL-undersøgelse er ofte inkonklusiv, især tidligt i graviditeten. Dette medfører gentagne kliniske kontroller suppleret med måling af graviditetshormonet humant choriogonadotropin (hCG) [2]. Behandling for EUG kan være kirurgisk i form af salpingektomi eller salpingotomi, medicinsk med methotrexat eller afventende [2]. I 2018 blev 65% af patienterne i Danmark opereret, heraf 95% laparoskopisk. Behandlingen af EUG er ikke ensrettet i Danmark [1, 3]. Mortaliteten efter EUG udgør 5% af alle graviditetsrelaterede dødsfald i industrilandene [4].

Forekomsten af psykisk sårbarhed efter tidligt graviditetstab er veldokumenteret: Der er påvist et øget niveau af angst, depression og PTSD hos kvinder efter spontan abort [5]. Mere specifikt fandt man 4-6 uger efter tabet symptomer svarende til en moderat depression hos 8-20%. Tilsvarende fandt man angst hos 18-32% og PTSD hos 25-39% [5]. Studier viser, at partnere ligeledes sørger efter tabet, men ofte oplever, at de skal understøtte kvinden, og at deres sorg anerkendes i mindre grad [6]. Årsagerne til, at tidligt graviditetstab er en belastende begivenhed, er selve tabet af graviditeten og dermed af drømmen om fremtiden med et kommende barn. Tabet kan medføre skyldfølelse og selvbebrejdelse [7]. Derudover er det kulturelt en form for sorg, som ikke deles med andre, og hvor der ikke findes afskedsritualer [7].

Det samme gælder for EUG, men herudover er EUG en traumatisk oplevelse, da det kan være en livstruende situation for kvinden, som kan medføre et akut behandlingsbehov i form af operation og eventuelt blodtransfusioner. Den diagnostiske proces opleves for mange som psykisk belastende. Ydermere bekymrer kvinderne sig over deres fremtidige fertilitet, da de ved operation ofte får fjernet en æggeleder og har øget risiko for EUG ved næste graviditet.

I Danmark tilbydes patienter efter EUG ikke rutinemæssigt psykisk støtte eller opfølgning, og vi ved derfor meget lidt om, hvordan det går denne patientgruppe psykisk, herunder bekymring for fremtidig fertilitet. Vi ønsker med denne artikel at beskrive den eksisterende viden om psykisk sårbarhed efter EUG samt de faktorer, der har indflydelse herpå. Fremtidig fertilitet er en bekymring for kvinderne, hvorfor vi præsenterer en oversigt over nyere data på området.

FOREKOMSTEN AF PSYKISK SÅRBARHED EFTER EKSTRAUTERIN GRAVIDITET

Ved litteratursøgning i Medline og Embase blev 16 studier inkluderet. Tre yderlige studier blev fundet ved at gennemgå disse 16 studiers referencelister og studier, de blev citeret i.

Forekomsten af psykisk sårbarhed blev beskrevet i seks studier og er præsenteret i Tabel 1. To kohortestudier af Farren et al viste ved spørgeskemaundersøgelser, at der var øget forekomst af PTSD, angst og depression hos kvinder efter tidligt graviditetstab (spontan abort og EUG) sammenlignet med en kontrolgruppe med igangværende graviditeter [8, 9]. I studierne fandt man ingen signifikant forskel i forekomsten af psykisk sårbarhed efter EUG sammenlignet med efter spontan abort efter hhv. en, tre og ni mdr. I et tredje kohortestudie af Farren et al fandt man signifikant højere forekomst af PTSD, depression og angst en, tre og ni mdr. efter tidligt graviditetstab hos kvinder end hos deres partnere [10]. Der blev påvist et højere niveau af psykisk sårbarhed blandt partnerne efter EUG end hos partnerne efter spontan abort. Dog blev det ikke angivet, om forskellene var statistisk signifikante. I et tværsnitsstudie var der ingen signifikant forskel i perinatal grief score, en skala for sorgreaktionen, mellem grupperne efter hhv. mola, spontan abort og EUG [11]. Der blev efter EUG set et signifikant højere niveau af sorg i en subgruppe af kvinder, som ikke havde børn, end hos kvinder, der havde børn [11]. I et deskriptivt studie blev det beskrevet, at patienter med EUG scorede højere i perinatal grief score end patienter efter spontan abort, men lavere end efter dødfødsel eller neonatal død, uden at det blev angivet, om forskellen var statistisk signifikant [12]. Niveauet af angst hos kvinder, som var henvist pga. abdominale smerter eller vaginal blødning i løbet af første trimester, blev undersøgt i et kohortestudie, lige inden og lige efter UL-undersøgelse samt efter 2-3 dage [13]. Diagnosen EUG resulterede i et signifikant øget niveau af angst sammenlignet med kvinder, der havde en ikkelevedygtig intrauterin graviditet. Sidstnævnte havde et signifikant øget niveau af angst sammenlignet med kvinder med en levende intrauterin graviditet. Der var ingen forskel i angst mellem kvinder med EUG og kvinder, som fik en usikker diagnose, dvs. hvor levedygtigheden eller lokalisationen af graviditeten ikke kunne bedømmes. I løbet af de første tre døgn efter undersøgelsen faldt angstniveauet i grupperne med levende intrauteringraviditet, ikkelevedygtig intrauteringraviditet samt EUG, men niveauet af angst var vedvarende signifikant højere hos patienter med EUG end i de to andre grupper. Kvinder med usikre diagnoser forblev vedvarende angste.

FAKTORER OG INTERVENTIONER MED INDFLYDELSE PÅ OPLEVELSEN AF EKSTRAUTERIN GRAVIDITET

Patienternes tilfredshed med behandlingen for EUG er belyst i et kohortestudie, som viste, at kort ventetid til kirurgi, mindre blodtab, god kommunikation præoperativt, brochurer inden udskrivelse samt god smertebehandling havde signifikant indflydelse [14]. Et deskriptivt studie viste, at mellemlangt uddannelsesniveau, planlagt graviditet, færre smerter og oplevelsen af at blive godt modtaget og lyttet til spillede en signifikant rolle for tilfredsheden [15]. Livskvaliteten efter behandling for EUG blev undersøgt i to randomiserede kontrollerede studier: I det ene fandt man nedsat livskvalitet for både medicinsk og kirurgisk behandlede patienter, med signifikant større nedsat livskvalitet for de medicinsk behandlede [16]. I det andet fandt man ingen forskel i livskvalitet for patienter, der fik hhv. medicinsk og afventende behandling [17]. Vi fandt tre RCT’er, hvor man undersøgte effekten af forskellige interventioner på psykiske og fysiske effektmål efter EUG [18-20]. I det første fandt man, at et tilbud på fire opfølgende konsultationer, hvor der blev givet information om EUG og håndteringen af graviditetstab, kunne forbedre kvindernes psykiske helbred og selvværd signifikant [18]. Et andet viste, at information præ- og postoperativt, trøst og opmuntring, tålmodig besvarelse af spørgsmål samt regulering af kropstemperaturen intraoperativt på 37,5 °C reducerede smerte, indlæggelsestid, komplikationsrate samt score for depression og angst signifikant. Interventionerne havde ingen effekt på biokemiske mål som blodsukker, CRP-niveau eller kortisolkoncentration [19]. Træning med muskelafspænding kunne i et tredje studie påvises at reducere niveauet af angst samt øge livskvaliteten signifikant ved udskrivelsen [20].

OPLEVELSEN AF EKSTRAUTERIN GRAVIDITET OG BEARBEJDELSE AF SORG

Vi fandt fire kvalitative studier, hvor kvinder blev interviewet efter at have haft en EUG [21-24]. Fælles for kvinderne var oplevelsen af intens sorg. I to studier blev sorgen beskrevet som langvarig, i op til 16 år efter EUG [22, 23]. Det, som især blev fremhævet som belastende, var angsten for fremtidig infertilitet, manglende psykisk støtte, skyldfølelse og manglende ritualer efter tabet, såsom begravelse. Klar information om situationen, et godt netværk, psykisk støtte efterfølgende, tro samt det at tale eller skrive om EUG blev oplevet som en hjælp til at håndtere situationen. Det fysiske og i nogle tilfælde livstruende aspekt af EUG blev ikke nævnt som belastende. I to yderligere deskriptive studier så man på individuelle forhold og håndtering af sorg hos kvinder efter EUG [25, 26]. Psykologiske faktorer som bevidsthed om egen sundhed, følelsen af kontrol samt selvtillid kunne i et studie forudsige angst hos kvinder, som havde haft en EUG [25]. I et kvalitativt studie blev det beskrevet, at en realistisk sygdomsopfattelse hjalp kvinderne til at klare sig videre [26].

FERTILITET EFTER EKSTRAUTERIN GRAVIDITET

Artikler om fertilitet efter EUG er præsenteret i Tabel 2. I to deskriptive studier så man et ønske om ny graviditet hos 62,9-73,8% af patienterne. Den kumulative intrauterine graviditetsrate efter et år lå på 56-57,5% og efter to år på 67%. Hos 10,2-23,7% opstod en gentagen EUG. Andelen af kvinder, som modtog fertilitetsbehandling, var 6,2-15%. De signifikante risikofaktorer for en nedsat graviditetsrate blev fundet til at være alder > 35 år, kendt infertilitet og tidligere tubaskade [27, 28]. I to RCT’er, hvor der blev sammenlignet fertilitet efter forskellige behandlinger for EUG (medicinsk vs. kirurgisk samt konservativ vs. radikal kirurgisk), fandtes et ønske om ny graviditet hos 68-92%. Den kumulative intrauterine graviditetsrate efter to år lå på 45-71%. Hos 5-12% opstod der en ny EUG, mens 4,7-5,2% af kvinderne modtog fertilitetsbehandling. Man fandt ingen forskel på de forskellige behandlingsmåder i forhold til intrauterin graviditetsrate, ny EUG eller fertilitetsbehandling [29, 30].

DISKUSSION OG KONKLUSION

Vores litteraturgennemgang viser, at der ses en øget forekomst af PTSD, angst, depression og sorg efter EUG sammenlignet med kontrolgrupper uden graviditetstab, men der blev ikke fundet nogen forskel i psykisk sårbarhed sammenlignet med andre typer af tidligt graviditetstab. I den diagnostiske situation var EUG og usikre diagnoser (som ukendt lokalisation af graviditeten) mere angstfremkaldende end intrauterint graviditetstab. Flere studier fandt, at faktorer såsom god kommunikation, kort ventetid, sufficient smertebehandling samt opfølgningssamtaler med psykisk støtte eller muskelafspænding kunne forbedre patientoplevelsen og reducere den psykiske sårbarhed. I kvalitative studier af kvindernes oplevelse af EUG sås, at psykisk støtte, netværk, tro, information og det at tale om oplevelsen kunne hjælpe med at håndtere sorgreaktionen. Angst for fremtidig infertilitet og manglende ritualer for håndteringen af sorgen blev oplevet som belastende.

Efter en EUG ønskede 63-92% af kvinderne en ny graviditet. I løbet af de første to år blev 45-71% af kvinderne intrauterint gravide, mens op til 23% fik en ny EUG. I de to inkluderede RCT’er fandt man ingen forskel i fertiliteten eller fornyet EUG afhængigt af behandlingen. I studierne undersøgte man effektmålet intrauterin graviditet [29, 30]. Et bedre effektmål kunne være »antal levendefødte børn efter EUG«, da det er dét, som i sidste ende har betydning for kvinderne. Det har dog ikke været muligt at finde studier, der vurderer dette.

På trods af at vi har fundet studier, der bredt omhandler emnet psykisk sårbarhed efter EUG, må det siges at være et underbelyst område. Der var stor heterogenitet blandt de inkluderede studier. Mange studier var små, uden kontrolgruppe, med kort opfølgningstid eller havde metodemæssige udfordringer med blinding, selektion af patienterne eller højt frafald af patienter undervejs. Kun ét studie inkluderede kvindernes partner, og vi kender derfor ikke partnernes håndtering af og sårbarhed efter EUG.

EUG er en psykisk belastende situation for kvinden under både den diagnostiske fase og i månederne efter et afsluttet hospitalsforløb. Tiltag som god kommunikation, god smertebehandling eller psykologisk opfølgning kan hjælpe til at håndtere oplevelsen. Det er derfor værdifuldt, at der bliver lagt vægt på dette under indlæggelsen samt efter udskrivelsen hos den praktiserende læge. Derudover savnes der viden om det bedste tidspunkt for opfølgning samt om partneres sårbarhed efter EUG.

Korrespondance Solveig Johanna Michaud. E-mail: fsw398@alumni.ku.dk
Antaget 9. marts 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 25. april 2022
Interessekonflikter ingen. Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V11210890