Content area

|
|

Psykodynamisk korttidsterapi

Forfatter(e)

Francisco J. Alberdi Olano1 & Bent Rosenbaum2

1) Psykiatrisk afdeling A1, Dronning Ingrids Hospital, Nuuk, Grønland, 2) Psykoterapeutisk Center, Psykiatrisk Center København

Ugeskr Læger 2022;184:V03220168

Prævalensen af angst, depression og personlighedsforstyrrelser er høj, og disse lidelsers belastningsgrad er betydelig [1, 2]. Det er alment anerkendt, at psykoterapi er en behandlingsform, hvis effekt for disse lidelser kan sammenlignes med effekten af psykofarmakologisk behandling, undtagen ved svære depressioner, hvor kombinationen af medicin og psykoterapi synes at have bedre effekt end hver behandlingsmodalitet for sig [3].

Hovedbudskaber

  • Den psykodynamiske korttidsterapis plads i behandling af angst, depression og personlighedsforstyrrelser har været omdiskuteret.

  • Der foreligger tiltagende evidens for dens positive effekt i sine forskellige former på niveau med andre evidensbaserede terapier.

  • Psykodynamisk korttidsterapi må derfor være del af et kontinuum af behandlingstilbud tilpasset den enkelte patients karakteristikker, behov og ønsker.

Forskellige psykoterapier har vist sammenlignelig effekt for ovennævnte lidelser – et forhold, som kan hænge sammen med terapiernes fællesfaktorer [4, 5]. Det, som kan være en svaghed ved den psykoterapeutiske behandling – samme effekt ved forskellige typer psykoterapi – kan vise sig at være en fordel for den enkelte patient. De forskellige psykoterapier fokuserer på forskellige dele af patientens komplekse billede af psykosociale og personlighedsmæssige problemstillinger. Patienten har derved mulighed for at vælge terapi efter egne behov og præference.

Efter indførelse af pakkeforløb i psykiatrien bliver patienterne med disse lidelser tilbudt psykoterapi. Vi vil her give en oversigt over den moderne psykodynamiske korttidsterapis teoretiske baggrund, metode og evidens.

UDVIKLING OG AKTUELLE TENDENSER

De første psykoanalytiske behandlinger var »korttidsterapier«. Efterhånden blev den psykoanalytiske teori mere sammensat og terapierne af længere og længere varighed, mens den terapeutiske teknik blev præget af neutral lytten og tolkning af patienternes ubevidste konflikter.

Den ungarske psykoanalytiker Ferenczi udvidede traumebegrebet til at omfatte deprivation og svigt i barndommen og mente, at den terapeutiske relation og terapeutens aktive støtte og deltagelse i patientens emotionelle oplevelser var terapiens vigtigste ingrediens, forud for tolkningen af ubevidste konflikter [6].

Disse tanker om terapiens interpersonelle karakter blev videreudviklet af Alexander, som introducerede idéen om patientens »korrektive emotionelle oplevelse« [7], og Balint, som lagde vægt på vigtigheden af at afgrænse ét terapeutisk fokus og talte i den forbindelse om »fokal terapi« [8]. Bowlbys tilknytningsteori understregede den traumatiske separation i barndommen og dennes betydning for såvel behandling som psykopatologi [9]. Den moderne psykodynamiske korttidsterapis grundlægger, Malan, understregede i sin første bog om korttidsterapi vigtigheden af empirisk forskning og introducerede strategier til at forkorte terapierne [10].

I den første periode holdt Malan fast ved den traditionelle tolkning af overføring som det vigtigste terapeutisk redskab. Men under indflydelse af Davanloos arbejde blev han senere overbevist om, at den tolkende metode var »utilstrækkelig« [11]. En bearbejdning af patientens følelser i den terapeutiske relation var vigtigere for den terapeutiske effekt end tolkning af patientens intrapsykiske konflikter [12] (Tabel 1).

Manualiseret psykodynamisk psykoterapi

Den første manualiserede metode for psykodynamisk psykoterapi blev udviklet af Luborsky [13]. Supportativ-ekspressiv psykoterapi er en tidsbegrænset terapi, som varer 6-25 sessioner. De supportative interventioner har som mål at støtte den terapeutiske relation og patientens psykiske balance, mens de ekspressive interventioner skal facilitere patientens udtryk af tanker og følelser, som kan lede til indsigt i ubevidste relationelle konflikter. Den vigtigste fornyelse i denne terapi var en målbevidst fokusering i terapien på de såkaldte kernerelationelle konflikttemaer. Disse kernekonflikter består af en række processer: 1) et ønske eller impuls i forhold til et andet menneske, 2) en forventning om den andens reaktion på ens ønske eller impuls, 3) tolkning af den andens reaktioner, 4) selvets reaktion på forløbet.

Eksempler på ønsker eller impuls kan være ønsket om omsorg, støtte eller selvtilstrækkelighed. Forventning om den andens reaktion kan være frygt for konflikt, afvisning eller kontrol. Selvets negative reaktion på forløbet kan, afhængigt af ens forventninger, blive angst, skam, depressiv stemning osv. Terapeutens primære opgave er at hjælpe patienten til større bevidsthed om disse selvødelæggende emotionelle og kognitive reaktionsmønstre, som gentager sig i mange relationelle sammenhænge, bl.a. i den terapeutiske relation.

Det terapeutiske arbejde indebærer en bevidstgørelse af de forsvarsmekanismer, som patienten anvender for at undgå at blive konfronteret med de ubehagelige følelser og sindstilstande aktiveret i forbindelse med de relationelle konflikter. Sagt med andre ord fokuserer terapeuten på indholdet i patientens såkaldte konflikttrekant og på dens udtryk under forskellige relationelle interaktioner i »persontrekanten« (Figur 1).

Grundmodellen er således en tidsbegrænset faseopdelt terapi med fokus på relationelle kernekonflikter, hvor den trygge terapeutiske alliance muliggør opmærksomhed og udtryk af intense følelser i relationelle udvekslinger, inklusive den terapeutiske relation. Denne grundmodel har været en af de vigtigste retninger inden for psykodynamisk korttidsterapi og er bedst kendt under den generelle betegnelse short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) eller den mere specifikke dynamisk interpersonel terapi (DIT) [14-17].

Affektfokuseret psykodynamisk psykoterapi

Davanloos metode intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) er i udpræget grad oplevelsesorienteret med pågående interventioner, som faciliterer og amplificerer patientens følelsesmæssige oplevelser under terapisessionerne [18]. Terapeuten er aktiv og direkte under processen, og patientens psykologiske forsvar og modstand imod udtryk af følelser bliver italesat med henblik på at bryde igennem til de ubevidste tilgrundliggende følelser [11].

I de senere år har ISTDP undergået betydelige ændringer i retning af en større opmærksomhed på emotionsteori og neuroaffektiv videnskab [19].

En vigtig variant af den affektfokuserede psykodynamiske terapi er udviklet af Diana Fosha [20]. I accelerated experiential dynamic psychotherapy (AEDP) benytter man sig ligesom ved STPP af en vekselvirkning mellem støttende og ekspressive interventioner. Man fokuserer på konflikt- og persontrekanterne, men i arbejdet med patientens forsvar forsøger man at »omgå« eller »smelte« forsvaret i stedet for at bruge den pågående »konfrontation« som anbefalet i ISTPD. Det samme gør den såkaldte affektfobiterapi [21]. En differentiering og modulering af følelsesmæssige udtryk er disse terapiers vigtigste fokus.

FÆLLES ELEMENTER I PSYKODYNAMISK KORTTIDSTERAPI

Den terapeutiske relation

Anerkendelse af den terapeutiske relation og arbejdsalliancens grundlæggende betydning i terapien er et vigtigt fælles element for alle former for psykodynamisk psykoterapi. Den terapeutiske relation opfattes som terapiens nødvendige grundlag og som det medium, hvorigennem de terapeutiske ændringer finder sted. Den terapeutiske relation er efter patientens karakteristika den enkeltfaktor med størst betydning for terapiens effekt [22, 23]. Udvikling af en »god nok« terapeutisk alliance tidligt i terapien er af den grund af vital betydning for den terapeutiske succes.

Den relationelle fokus

Afgrænsning af et centralt terapeutisk tema eller relationel fokus er af stor betydning for den terapeutiske proces. Det relationelle fokus tilbyder en referenceramme, som giver terapien retning og kontinuitet. Den skaber en struktur til undersøgelse og forandring af tilbagevendende dysfunktionelle mønstre og de smertende følelser forbundet med det. Disse relationelle temaer er de dynamiske elementer, som forbinder patienternes angst og depressive symptomer med deres tidligere og aktuelle relationelle interaktioner, inklusive interaktionerne med terapeuten.

Terapeuten og patienten samarbejder om at afgrænse centrale relationelle temaer på basis af patienternes fortælling om tidligere og aktuelle relationelle mønstre, de konfliktfyldte følelser og de symptomer og problemområder, patienten vil arbejde med under terapien [12]. Patientens personlige fortællinger, som ved terapiens start kan virke unuancerede og stereotype, bliver under processen mere komplekse og personlige.

Konflikt- og persontrekanter

Alle psykodynamiske korttidsterapier bruger implicit eller eksplicit konflikt- og persontrekanterne til at forstå udvekslingerne mellem patient og terapeut i de enkelte sessioner og i terapien som helhed (Figur 1). Persontrekanten – beskrevet allerede i 1958 – anskueliggør grundtanken om, at implicitte og ubevidste relationelle mønstre i forhold til ens vigtigste tilknytningspersoner i fortiden (Fortid) gentager sig i forhold til aktuelle tilknytningspersoner (Nutid) og i forhold til terapeuten (Terapeut).

Konflikttrekanten anskueliggør de emotionelle konflikter, som patienterne kæmper med i forhold til sig selv og sine medmennesker. Patienten oplever en række følelser/ønsker/impulser rettet imod andre mennesker. Disse følelser og impulser er i konflikt med patientens selvopfattelse eller med de forventninger, han har til de involverede personers reaktioner. Konflikterne fremkalder angst eller andre hæmmende følelser som skam og skyld hos patienten, som søger at blive fri for dem ved at benytte sig af ubevidste forsvarsmekanismer.

Patientens oplevelser, følelser, forventninger, angst og forsvar kommer til udtryk i de aktuelle relationer og i relationen til terapeuten. Italesættelse af de emotionelle udvekslinger mellem patient og terapeut, det vil sige italesættelse af overføring og modoverføringsreaktioner, er en fortsat omdiskuteret terapeutisk teknik. Man er tidligere gået ud fra, at tolkning af overføring for at være gavnlig for processen krævede, at patienten havde en velstruktureret personlighed. Nyere undersøgelser tyder på, at en direkte omtale af overføringsfølelserne synes at have en positiv effekt på alliancen og på terapiens effekt med dårligere integrerede patienter, mens det modsatte synes at gælde for bedre integrerede patienter [24].

Udtryk og integration af følelser

Psykodynamisk korttidsterapi lægger afgørende vægt på bevidstgørelse, udtryk og integration af følelser. Moderne affektiv neurovidenskab har stadfæstet den fundamentale betydning, som de basale emotionelle systemer og mere komplekse sociale emotioner har som motivationskræfter i søgen efter psykisk balance og fysisk homøostase [25, 26]. Uddifferentierede og skræmmende affekter er grundlaget for tilbagevendende relationelle konflikter og adfærdsmæssige forstyrrelser.

Det er i det lys, at terapiens vedvarende fokusering på følelsernes udtryk i relationelle sammenhænge er af størst betydning for at kunne afstedkomme en ændring i patientens oplevelse af sig selv og derved for ændring i symptomatologi og funktionsmåde (Figur 2).

EVIDENS FOR EFFEKT AF psykodynamisk korttidsterapi

Der er ikke længere tvivl om, at psykodynamisk korttidsterapi er effektiv [27, 28]. Dens effektstørrelse er af samme størrelsesorden som andre evidensbaserede terapiers [4, 5]. Det er i øvrigt tiltagende evidens for, at de opnåede positive ændringer tiltager efter terapiens afslutning [28]. Effektstørrelsen ved behandling af depression er sammenlignelig med de opnåede ved behandling med SSRI-præparater [29]. Alt tyder dog på, at effekten er bedre ved kombination af medicin og psykoterapi ved de svære depressioner [3].

Det store problem i denne sammenhæng er, at raten for respons og remission, specielt ved behandling af depression, er lav, uanset om vi taler om medikamentel eller psykoterapeutisk behandling. En stor del af patienterne får det ikke bedre eller opnår kun en begrænset effekt trods relevant behandling [30]. Der er af den grund udtalt behov for forbedring af de tilgængelige behandlinger.

Spørgsmålet synes ikke længere at være, om psykodynamiske terapier hjælper, men snarere hvilken behandling der virker bedst for hvilken patient under hvilke omstændigheder [10]. Psykodynamisk korttidsterapi må derfor være del af et kontinuum af behandlingstilbud, tilpasset patienternes personlige karakteristikker, behov og ønsker.



Korrespondance Francisco J. Alberdi Olano. E-mail: Alberdi_olano@dadlnet.dk
Antaget 10. maj 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 4. juli 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220168

Reference: 
Ugeskr Læger 2022;184:V03220168
Short-term psychodynamic psychotherapy

Francisco J. Alberdi Olano & Bent Rosenbaum

Ugeskr Læger 2022;184:V03220168

There are different types of psychotherapy for anxiety, depression, and personality disorders with comparable effect. This review describes the theory, methods, and evidence of psychodynamic short-term therapy. After a description of nuances in the dominant tendencies, the common elements of the therapy are summarised. The therapeutic question is which treatment works best for which patient under which circumstances. In this context, psychodynamic short-term therapy must be part of a continuum of treatment options, adapted to the patients’ personal characteristics, needs, and wishes.

Referencer

  1. Jacobi F, Wittchen HU, Holting C et al. Prevalence, co-morbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German health interview and examination survey (GHS). Psychol Med. 2004;34(4):597-611.

  2. Wittchen HU, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe–a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2005;15(4):357-76.

  3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression: the treatment and management of depression in adults. British Psychological Society, 2010.

  4. Barth J, Munder T, Gerger H et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network meta-analysis. 2013; 10(5):e1001454.

  5. Wampold BE. The basics of psychotherapy. American Psychological Association, 2018.

  6. Coren A. Short-term psychotherapy. Palgrave, 2001.

  7. Alexander F, French TM. Psychoanalytic therapy. Ronald Press, 1946.

  8. Balint M. The doctor, his patient and the illness. Pitman, 1957.

  9. Holmes J. John Bowlby and attachment theory. Routledge, 2015.

  10. Malan DH. A study of brief psychotherapy. Routledge, 1963.

  11. Davanloo H. Basic principles and technique in sort-term dynamic psychotherapy, Spectrum Publications, 1978.

  12. Eppel, A. Short-term psychodynamic psychotherapy. Springer, 2018.

  13. Luborsky L. Principles of psychoanalytic psychotherapy: a manual for supportative-expressive treatment. Basic Books, 1984.

  14. Gabbard GO. Psychotherapy in psychiatry. Int Rev Psychiatry. 2007;19(1):5-12.

  15. Leichsenring F, Shauenburg H. Empirically supported methods of short-term psychodynamic therapy in depression – towards an evidence-based unified protocol. J Affect Disord. 2014;169:128-43.

  16. Safran JD, Muran JC, Eubanks-Carter C. Repairing alliance ruptures. Psychoteraphy (Chic). 2011;48(1):80-7.

  17. Lemma A, Target M, Fonagy P. Brief dynamic interpersonal therapy. Oxford Scholarship Online, 2011.

  18. Davanloo H, red. Short-term Psychodynamic Psychotherapy. Jason Aronson, 1980.

  19. Abbass AA, Town JM. Key clinical processes in intensive short-term dynamic psychotherapy. Psychotherapy (Chic). 2013;50(3):433-7.

  20. Fosha D. The transforming power of affect: a model for accelerated change. Basic Books, 2000.

  21. McCullough L, Kuhn N, Andrews S et al. Treating affect phobia: a manual for short-term dynamic psychotherapy. Guilford Press, 2003.

  22. Jørgensen MS, Bo S, Vestergaard M. Predictors of dropout among adolescents with borderline personality disorder attending mentalization-based group treatment. Psychother Res. 2021;31(7):950-61.

  23. Horvath AO, Del Re AC, Flückiger C, Symonds D. Alliance in individual psychotherapy. Psychotherapy (Chic). 2011;48(1):9-16.

  24. Høglend P, Hersoug AG, Bøgwald K-P et al. Effects of transference work in the context of therapeutic alliance and quality of object relations. J Consult Clin Psychol. 2011;79(5):697-706.

  25. Damasio A, Carvalho GB. The nature of feelings: evolutionary and neurobiological origins. Nat Rev Neurosci. 2013;14(2):143-52.

  26. Panksepp J. Textbook of biological psychiatry. Wiley-Liss, 2004.

  27. Abbass AA, Kisely SR, Town JM et al. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD004687.

  28. Driessen E, Cuijpers P, de Maat SCM et al. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30(1):25-36.

  29. Turner EH, Mattews AM, Linardatos E et al. Selective publications of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008;388(3):252-60.

  30. Cuijpers P, Karyotaki E, Ciharova M et al. The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: a meta‐analysis. Acta Psychiatr Scand. 2021; 144(3):288-99.

Right side

af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer
af Helge Grane Madsen | 27/07
2 kommentarer