Psykofarmaka til patienter med glaukom

Glaukom (grøn stær) er en af de hyppigste årsager til blindhed på verdensplan [1]. Øjentrykket er en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af sygdommen, som findes i to primære former: åbenvinklet og lukketvinklet glaukom. Lukketvinklet glaukom er mindre udbredt, men risikoen for synshandikap og blindhed er langt højere ved denne sygdom, da øjentrykket ofte stiger pludseligt og kan blive så højt, at blodforsyningen til synsnervecellerne kompromitteres.

Psykofarmaka kan via deres neurotransmitteraktivitet dilatere pupillen (mydriasis) og dermed øge risikoen for forhøjet tryk i øjet pga. kammervæskens mindskede afløb til kammervinklens afløb. Det er primært psykofarmakas antikolinerge effekt, som spiller en rolle. Af den grund bør nogle typer psykofarmaka så vidt muligt undgås til behandling af patienter med lukketvinklet glaukom og snævre kammervinkler, mens andre typer psykofarmaka kan anvendes med forsigtighed hos disse patienter [2, 3]. Ofte er det svært at vurdere, om den enkelte patient er i risiko for at udvikle lukketvinklet glaukom, eller om man må påbegynde behandling med et psykofarmakum hos patienter, der får øjendråber for glaukom. I vurderingen af risiko indgår bl.a. langsynethed (brug af plus–styrke-korrektion) og disposition til snævre kammervinkler samt tidligere kataraktoperation. Kataraktoperaration nedsætter risikoen for akut vinkellukning væsentligt, og det er derfor vigtigt ved anamneseoptagelse at spørge til tidligere øjenoperation med indsættelse af kunstige linser.

Risikoen for glaukom bør altid opvejes imod alvorligheden af den psykiske sygdom, men medicinsk behandling af alvorlig psykiatrisk sygdom bør altid prioriteres over risikoen for glaukom.

I denne artikel gennemgår vi kort psykofarmakaudløst lukketvinklet glaukom. Vi giver desuden en anbefaling til den kliniske håndtering af patienter, som har eller er i risiko for at udvikle lukketvinklet glaukom og samtidig har et behov for psykofarmakologisk behandling.

GLAUKOM

Glaukom defineres som et progressivt tab af nethindens inderste nerveceller, de retinale ganglieceller og deres aksoner. Højt øjentryk er en væsentlig risikofaktor for tab af de retinale ganglieceller og medfølgende synsfeltsdefekter. Øjentrykket bestemmes af balancen mellem produktion og drænage af væske i øjet (kammervæsken). Kammervæsken dannes i corpus ciliare (strålelegemet), passerer mellem iris og linsen gennem pupillen ud i forreste øjenkammer, hvor den forlader øjet via trabekelværket i kammervinklen (Figur 1) [1].

Primært glaukom inddeles overordnet ud fra, om sygdommen udvikler sig med åben passage fra corpus ciliare til kammervinklen (åbenvinklet glaukom) eller med snævre eller lukkede forhold, der giver mekanisk afløbshindring enten intermitterende, akut eller kronisk (lukketvinklet glaukom) (Figur 1).

Åbenvinklet glaukom er hyppigst, men proportionelt flere patienter med lukketvinklet glaukom ender med et synshandikap [1]. Åbenvinklet glaukom er altovervejende asymptomatisk og bemærkes derfor ofte ikke af patienterne, før der er sket fremskredne udfald i synsfeltet [4]. Øjentrykket kan være forhøjet eller normalt. Lukketvinklet glaukom kan være symptomfrit, hvis øjentrykket øges langsomt, men hos enkelte patienter sker der en pludselig stigning af øjentrykket med smerter i og omkring øjet, kvalme, opkastning og intermitterende sløring af synet samt regnbuesyn som følge af en ødematøs hornhinde (akut vinkellukning) [4]. Disse patienter vil desuden have et rødt øje og en middeldilateret lysstiv pupil. Snævre kammervinkler, langsynethed, kvindeligt køn, tykke linser, etnicitet (f.eks. asiatisk), tidligere vinkellukning samt familiær disposition er alle risikofaktorer for vinkellukning. Da linsen vokser hele livet, stiger risikoen for vinkellukning med alderen [1].

Blandt europæere over 40 år er prævalensen af lukketvinklet glaukom ca. 0,4%, og incidensen af akut vinkellukning er 20-25 pr. mio. indbyggere pr. år [1].

LÆGEMIDDELINDUCERET VINKELLUKNING

Det autonome nervesystem regulerer pupillens størrelse. Således kontrolleres iris’ sfinktermuskel af det parasympatiske nervesystem og iris’ dilatatormuskel af det sympatiske nervesystem [5]. Op mod en tredjedel af alle tilfælde af akut vinkellukning skyldes bivirkninger til lægemidler og er oftest unilaterale [6]. Antikolinerge lægemidlers blokering af kolinerge (muskarine) receptorer og sympatomimetikas stimulation af alfa-adrenerge receptorer kan dilatere pupillen, hvilket hos især prædisponerede personer kan lukke af for passagen af kammervæsken fra corpus ciliare til kammervinklen (Figur 1) [7].

Serotonergt virkende lægemidlers påvirkning af det intraokulære tryk er mere kompleks. Der er således flere forskellige typer serotonerge receptorer i øjet, hvoraf nogle virker hæmmende på produktionen af kammervæske, andre stimulerende. Ydermere har man identificeret 5-HT₇-receptorer i sphincter pupillae, som ved stimulation med serotonin relakserer sfinkteren og giver mydriasis [8-10].

Langt de fleste psykofarmaka er ikke selektive og påvirker flere transmittersystemer. Dette medfører risiko for farmakodynamiske interaktioner ved behandling med flere psykofarmaka på trods af tilsyneladende forskellige virkningsmekanismer. Tabel 1 viser psykofarmaka, der ifølge markedsføringsindehaverenen er kontraindiceret til brug hos patienter med kendt risiko for lukketvinklet glaukom, samt psykofarmaka, der enten skal bruges med forsigtighed, eller hvor glaukom er listet som en bivirkning. Advarslerne afviger på nogle punkter fra det, vi har fundet i litteraturen.

ANTIPSYKOTIKA

En mulig forklaring på sammenhængen mellem antipsykotika og glaukom er stoffernes antkolinerge egenskaber, som giver mydriasis. I flere studier har man undersøgt effekten af antipsykotika på det intraokulære tryk, men der er ikke publiceret studier, der beskriver antipsykotikaudløst glaukom [9]. Førstegenerationsantipsykotika synes at være mindre tilbøjelige til at påvirke det intraokulære tryk [10], mens andengenerationsantipsykotika kan bidrage til intraokulær trykvariation (Tabel 1).

ANTIDEPRESSIVA

Selektive serotoningenoptagshæmmere og serotonin-noradrenalin-genoptagshæmmere

Selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) og serotonin-noradrenalin-genoptagshæmmere (SNRI) har serotonerge og svage antikolinerge samt sympatomimetiske virkninger, som kan udløse mydriasis [10]. I en nyere gennemgang af litteraturen peges der dog på, at hverken SSRI eller SNRI øger risikoen for forhøjet intraokulært tryk og glaukom. Tværtimod synes det intraokulære tryk at falde ved langtidsbehandling [10, 11]. Der er dog publiceret enkelte kasuistikker, som viser en association mellem specifikke præparater (f.eks. citalopram) og glaukom [10], og man bør nok være opmærksom på risikopatienterne.

Serotoninmodulerende lægemidler

Det serotoninmodulerende antidepressivum vortioxetin har ikke været associeret med glaukom, men stoffet øger den synaptiske koncentration af serotonin ved bl.a. at hæmme serotonins genoptagelse, hvorfor det teoretisk kan øge risikoen for akut vinkellukning.

Hæmmere af adrenerge receptorer

Der er publiceret en enkelt kasuistik om en association imellem mirtazapin og akut vinkellukning. I kasuisstikken konkluderes det, at stoffets multiserotonerge receptoraffinitet formentlig kan øge risikoen for ​​vinkellukning [12].

Noradrenalin og dopamingenoptagshæmmere

I ét studie blev der påvist en fordobling af risikoen for lukketvinklet glaukom hos patienter under 50 år, som fik bupropion (relativ risiko 1,98 (95% konfidens-interval; 1,02-3,84)) [13]. I et tværsnitsstudie med patienter over 40 år undersøgte man forholdet mellem selvrapporteret glaukom og forbrug af bupropion i mindst et år. Overraskende var konklusionen, at brug af bupropion i mere end et år kan være forbundet med en lavere risiko for selvrapporteret glaukom [10, 11]. En vigtig begrænsning af studiet er dog den manglende skelnen mellem lukketvinklet og åbenvinklet glaukom.

Melatoninagonister

Der er i litteraturen ikke fundet belæg for, at forhøjet intraokulært tryk og glaukom er bivirkninger ved behandling med agomelatin.

Tricykliske antidepressiva

Tricykliske antidepressiva (TCA) har betydelige antikolinerge og serotonerge virkninger og kan udløse mydriasis og dermed blokering af trabekelværket samt paralyse af m. ciliaris (cycloplegi). Dette kan både give sløret syn pga. kompromitteret akkommodation og risiko for lukketvinklet glaukom [10]. Det er ikke muligt ud fra den nuværende evidens at kvantificere risikoen for udvikling af lukketvinklet glaukom ved TCA-behandling [9]. Ved ordination af TCA'er til patienter med øget risiko for vinkellukning bør man vælge præparater med den mindste antikolinerge virkninger, f.eks. nortriptylin.

Benzodiazepiner

Benzodiazepiner forstærker effekten af ​​gammaaminobutyrat (GABA), hvilket bl.a. har en muskelafslappende virkning. Derfor er benzodiazepiner mistænkt for at kunne hæmme sphincter pupillae, dilatere iris og derved aflukke kammervinklen. Brugen af benzodiazepiner bør derfor begrænses hos prædisponerede patienter [10].

Stemningsstabiliserende præparater

Der er i litteraturen ikke fundet belæg for, at forhøjet intraokulært tryk eller glaukom er bivirkninger ved behandling med hverken lamotrigin, lithium eller valproat.

DOSISAFHÆNGIGHED

I litteraturen har vi ikke fundet, at forhøjet intraokulært tryk skulle være en dosisafhængig bivirkning ved klinisk anvendte doser. Mange andre bivirkninger til antikolinerge lægemidler er dog dosisafhængige, f.eks. mundtørhed og døsighed [14], og næsten alle kardiovaskulære bivirkninger og bivirkninger i centralnervesystemet i forbindelse med behandling med sympatomimetika er dosisafhængige. For SSRI er det også påvist, at bivirkninger (f.eks. svedtendens og hypertension) har en tydelig dosis-respons-sammenhæng [15]. Det formodes derfor, at også vinkellukning er en dosisrelateret bivirkning med højere risiko ved højere dosering af lægemidlet.

KLINISK HÅNDTERING

Ved anamneseoptagelsen bør der spørges til eksisterende grøn stær (glaukom) og brug af glaukommidler. Hos patienter uden glaukom kan behandling med psykofarmaka uden videre påbegyndes. Patienterne ved ikke altid, om de har åbne eller snævre kammervinkler, men hvis de har glaukom eller går til øjenlægekontrol af ukendt årsag, bør øjenlægen kontaktes mhp. en øjenanamnese (Figur 2). Alt efter øjenanamnesen vil kontrolforløbet hos øjenlægen, efter at psykofarmakologisk behandling er påbegyndt, være forskelligt. Kontrolforløbet bør indledes, så snart patientens kliniske tilstand tillader det.

Alle patienter bør informeres om, at der er en lille risiko for at udvikle grøn stær som bivirkning i forbindelse med deres psykofarmakologiske behandling. De bør også kende symptomerne og tegnene på akut vinkellukning (smerter, sløret syn, regnbuesyn, kvalme/opkastning, rødt øje, udvidet pupil) og vide, at de skal henvende sig akut til en øjenlægeklinik eller egen læge i dagtid eller skadestue/lægevagten aften/nat/weekend, hvis symptomerne skulle opstå.

KONKLUSION

Man skal være opmærksom på, om patienter, der har behov for psykofarmaka, også har risiko for at udvikle lukketvinklet glaukom. Den psykofarmakologiske behandling vil sjældent være kontraindiceret, men patienter med forhøjet risiko bør følges hos en øjenlæge. Det er endnu uafklaret, om SSRI øger risikoen for lukketvinklet glaukom. TCA, benzodiazepiner og antipsykotika bør derimod bruges med forsigtighed hos disponerede patienter. Førstegenerationsantipsykotika påvirker muligvis det intraokulære tryk i mindre grad end andengenerationsantipsykotika.