Psykologisk behandling af depression

Patienter med lette til moderate depressive tilstande (neurotisk depression) har altid været en central målgruppe for psykologisk behandling eller psykoterapi, og i en repræsentativ amerikansk befolkningsundersøgelse fra 1997 fandt man, at næsten 40% af personer, der var i psykoterapi, angav depression som henvendelsesgrund, en fordobling i forhold til 1987 [1]. Der findes efterhånden over 200 kontrollerede undersøgelser af virkningen af psykoterapi ved unipolar depression, og området har været genstand for adskillige systematiske oversigter og metaanalyser, inklusive to nye, særdeles grundige medicinske teknologivurderinger [2, 3].

Psykoterapiformer

Der er mange forskellige former for psykoterapi, men de fleste psykologer og psykiatere anvender metoder fra en eller flere af følgende terapiretninger: 1) psykodynamisk eller psykoanalytisk terapi, 2) kognitiv terapi eller kognitiv adfærdsterapi (KAT), 3) humanistisk eller oplevelsesorienteret psykoterapi og 4) kommunikationsterapi eller systemisk familieterapi. Psykoterapi har traditionelt været anvendt uspecifikt over for nervøse tilstande, men der er inden for de seneste tredive år udviklet depressionsspecifikke terapiformer, mest markant i form af Becks kognitive adfærdsterapi og Klerman og Weissmans interpersonelle psykoterapi. I KAT anvender man adfærdsaktivering og metoder til at ændre negative tankemønstre (såkaldt kognitiv omstrukturering). Interpersonel psykoterapi er en psykodynamisk inspireret terapiform, hvor man fokuserer på aktuelle mellemmenneskelige problemområder. Begge terapiformer er korttidsterapi, typisk med 12-20 terapisessioner. De ligner hinanden derved, at terapeuten aktivt strukturerer terapien, anvender undervisning (psykoedukation) og målretter interventionerne mod aktuelle psykologiske årsagsmekanismer.

Virkningen af psykoterapi

Systematiske oversigtsværker samstemmer i konklusionen, at først og fremmest KAT, men også i nogen grad interpersonel psykoterapi er dokumenteret at være virksomme over for ambulante tilfælde af unipolar depression [2-4]. Det er ikke helt afklaret, om man med disse depressionsspecifikke psykoterapiformer opnår bedre virkning end med andre målrettede og strukturerede terapeutiske metoder (der er få sammenlignende studier). I alle metaanalyser finder man dog større numerisk effekt af KAT end af ikkeadfærdsmæssige metoder [2]. Det er heller ikke afklaret, hvilke aspekter af behandlingen der er virksomme. Man har i to velkontrollerede undersøgelser fundet, at man med ren adfærdsaktiveringsterapi opnår tilsvarende virkning som med KAT med både adfærdsaktivering og kognitiv omstrukturering, hvilket kan stille spørgsmålstegn ved betydningen af de kognitive metoder [5].

Psykoterapi i forhold til medicin

Generelt opnår man med depressionsspecifik psykoterapi tilsvarende virkning som med medicin over for ambulante tilfælde af unipolar depression [2, 3, 6]. Tabel 1 omhandler syv større, velkontrollerede sammenlignende undersøgelser. Tabellen omfatter alle sammenlignende undersøgelser af høj metodisk kvalitet med voksne patienter, formel depressionsdiagnose (major depression), n > 100 og flere end 12 terapi-sessioner, som ikke omhandler særpopulationer (f.eks. ældre, minoritetsgrupper og patienter med samtidig legemlig sygdom).

I alle undersøgelser fandt man tilsvarende akutvirkning af psykoterapi (KAT, interpersonel psykoterapi eller adfærds-aktiveringsterapi) som af medicinsk behandling. Virkningen er moderat i og med, at mindre end halvdelen af alle patienter i undersøgelserne opnåede remission, dvs. var omtrent uden depressive restsymptomer efter behandlingen. Tallene bliver naturligvis større, nemlig 50-70%, hvis opgørelsen omhandler respons (≥ 50% symptomreduktion) eller omhandler patienter, som fuldførte behandlingen.

Sværhedsgrad

Inden for variationer i studierne ser sværhedsgrad ikke ud til at have indflydelse på resultatet (jf. dog nedenfor); med psykoterapi opnår man almindeligvis lige så gode resultater som med medicin ved sværere som ved lettere tilfælde [2, 3, 6].

De fleste patienter i de sammenlignende undersøgelser har værdier på Hamilton depressionsskala/HamD (17-item-ver-sionen) på 15-25, og sværere tilfælde er patienter med HamD-score ≥ 20 (HamD-score på 20-25 anses ofte for at være udtryk for moderat depression).

Det kan dog bemærkes, at der i to multicenterundersøgelser (nr. 1 og nr. 6 i Tabel 1) var forskelle mellem centrene, der kan forklares med, at terapeuter med mindre erfaring og ekspertise opnåede dårligere resultater, end der blev opnået ved behandling med medicin, over for sværere depression. Det er en nærliggende antagelse, at terapeutisk kompetence spiller en større rolle ved behandling af svære tilfælde. I en under-søgelse (nr. 7 i Tabel 1) fandt man dårligere virkning af KAT end af medicin eller ren adfærdsaktiveringsterapi ved sværere depression på kontinuerte symptomskalaer, men ikke på dikotome effektmål (bedrede/ikkebedrede). Kvaliteten af KAT blev her vurderet som mindre god af et hold bedømmere, men ikke af et andet.

Der er ingen dokumentation for virkning af psykoterapi alene hos patienter med de sværeste depressioner, herunder indlagte eller psykotiske tilfælde [4, 6]. Bemærk, at vurderingen af, om psykoterapi er egnet over for svære tilfælde, naturligvis afhænger af, hvad man mener med »svær depression«, der kan variere fra HamD-værdier ≥ 18 til ≥ 30.

Prognostiske patientvariabler

Patientvariabler i form af lidelsens sværhedsgrad, komorbi-ditet med andre psykiske lidelser, personlighedsforstyrrelser eller somatiske sygdomme, biologiske markører for »endogenitet« (f.eks. søvnforstyrrelser eller afvigende resultat af dexametason suppression test ), neuropsykologiske forstyrrelser, antallet af tidligere episoder og kroniske symptomer (herunder dystymi) er forbundet med dårlige resultater af psykoterapi. Det er imidlertid empirisk uafklaret, om variablerne vil kunne spille en rolle for valget mellem psykoterapi og medicin. Der er ingen dokumentation for betydningen af køn eller alder, og psykoterapi er også fundet at være virksom over for børn, unge og ældre med depression.

I en stor undersøgelse (nr. 5 i Tabel 1) af en særlig form for KAT (cognitive behavioural analysis system of psychotherapy ) og medicin (nefazedon) over for kronisk depression fandt man, at patienter med traumatiske barndomsoplevelser (der var særdeles udbredte i stikprøven) havde væsentligt dårligere udbytte af medicinsk behandling alene (32% remitterede) end af psykoterapi eller kombinationsbehandling (hhv. 48% og 52% remitterede) [7]. Resultatet er meningsfuldt, men foreløbig enkeltstående.

Virkningens holdbarhed

Generelt tyder forskningen på, at virkningen af KAT er holdbar ud over terapiforløbet og således kan forebygge tilbagefald, i hvert fald på kortere sigt [2-4, 6]. I en oversigt [6] fandt man signifikant bedre virkning og/eller mindre tilbagefald efter KAT end efter tidsbegrænset medicin over for ambulante depressive patienter ved opfølgningstidspunkter efter 1-2 år i fem ud af syv undersøgelser. På nær en er undersøgelserne imidlertid naturalistiske uden kontrol af behandling i opfølgningsperioden.

I en ny, stor undersøgelse (nr. 6 i Tabel 1) med kontrolleret opfølgning over et år efter akutbehandling [8] sammenlignede man: 1) paroxetin aftrappet efter den akutte behandlingsfase på fire måneder, 2) KAT i akutfasen og op til tre booster- sessioner under opfølgning og 3) paroxetin i hele perioden over i alt 16 måneder. Antal patienter med stabil respons i opfølgningsperioden fordelte sig således: gruppe 1: 16%; gruppe 2: 37%; gruppe 3: 27% (kun forskellen mellem gruppe 1 og gruppe 2 er signifikant).

Der er dog også rapporteret om et betydeligt tilbagefald efter KAT; 20-40% inden for et år if. en oversigt [6]. Psykologisk korttidsbehandling er således ikke nogen garanti mod tilbagefald.

Kombinationsbehandling

Generelt er der ikke dokumentation for bedre virkning af kombinationsbehandling med både KAT og medicin end af monoterapi med KAT alene [6, 9]. Mange undersøgelser omhandler dog lettere depression, og her opnår placebogrupper også bemærkelsesværdig fremgang, hvilket kan give anledning til en loftseffekt.

Der er imidlertid tiltagende dokumentation for, at man med kombinationsbehandling opnår bedre virkning end med monoterapi over for sværere eller kroniske tilfælde, eller hvor der er tale om mange tidligere depressive episoder [3, 6, 9, 10]. I alle tre undersøgelser med kombinationsbehandling i Tabel 1 (nr. 2, 3 og 5) opnåede man med denne behandling noget bedre virkning end med medicin eller psykoterapi alene, selv om forskellen kun var signifikant i et tilfælde (nr. 5).

Sekventiel kombination

Sekventiel eller forskudt kombinationsbehandling, hvor metoderne anvendes på skift eller den ene behandlingsform efter et stykke tid supplerer den anden, er almindelig i daglig klinisk praksis. Således kan der tilføjes psykoterapi efter utilfredsstillende virkning af medicin og vice versa. Man har i en række undersøgelser fundet bedre virkning eller mindre til-bagefald ved at tilføje KAT efter indledende behandling med medicin [6, 9, 10]. I to nyere undersøgelser foretaget af Teasdale et al har man fundet depressionsforebyggende virkning af meditativ opmærksomhedstræning (mindfulness- baseret kognitiv terapi) i gruppe over for ikkedeprimerede personer med mindst tre tidligere depressive episoder.

Bipolar sindslidelse

Standardbehandlingen ved bipolare lidelser er medicin, herunder forebyggende, stemningsregulerende medicin, især lithium. Resultaterne af flere nye, store undersøgelser underbygger imidlertid, at psykoedukative terapiformer, herunder familieterapi og KAT, som supplement til stemningsregulerende medicin forebygger tilbagefald og nye indlæggelser [10]. Terapiformerne har mange fælles elementer, bl.a. undervises patient og evt. pårørende i lidelse og behandling, der arbejdes med at identificere tegn på tilbagefald og med at løse psykosociale problemer, som følger af sygdommen. Ofte lægges der også vægt på at regulere »sociale rytmer«, tidspunkter for spisning, søvn og samvær med andre mennesker.

Konklusion

Psykoterapi i form af KAT, interpersonel psykoterapi og antagelig også adfærdsaktiveringsterapi er effektive behandlingsformer over for lette til moderate depressioner (HamD-værdier op til omkring 25). Virkningen af KAT ser ud til at være holdbar ud over terapiforløbet. Der er ikke fundet negative virkninger efter sådanne terapiformer, og mange patienter foretrækker psykoterapi frem for medicin. Ved komplicerede eller kroniske depressioner vil psykoterapi kunne forbedre prognosen i forhold til behandling med antidepressiva alene. Resultaterne af nyere undersøgelser underbygger, at psykoedukative terapiformer kan forebygge tilbagefald ved bipolar affektiv lidelse ved samtidig stemningsregulerende medicin.

Det må anses for at være væsentligt, at patienterne får adgang til virksomme psykoterapiformer som led i den samlede indsats mod depressionssygdomme i Danmark.

Esben Hougaard, Psykologisk Institut, Nobelparken, Jens Chr. Skous Vej 4, DK-8000 Århus C. E-mail: esbenh@psy.au.dk

Antaget: 15. november 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Olfson M, Marcus SC, Druss B et al. National trends in the use of outpatient psychotherapy. Am J Psychiatry 2002;159:1914-20.
2. Behandling av depressionssjukdomar: En systematisk litteraturöversikt, Vol. 1-3. Stockholm: Statens Beredning För Medicinsk Utvärdering, Publ. Nr. 166/1-3, 2004. www.sbu.se /sept 2006.
3. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 23. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. www.nice.org.uk /sept 2006.
4. Balslev Jørgensen M, Dam H, Bolwig T. The efficacy of psychotherapy in non-bipolar depression: a review. Acta Psychiatrica Scand 1998;98:1-13.
5. Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Cons Clin Psychol 2006;74:658-70.
6. Hougaard E, Nielsen T. Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af depression. I: Bechgaard B, Jensen HH, Nielsen T, red. Forholdet mellem psykologisk og medicinsk behandling af psykiske lidelser. København: Reitzel 2001:94-142.
7. Nemeroff CB, Heim CM, Thase ME et al. Differential responses to psychotherapy versus pharmacotherapy in patients with chronic forms of major depression and childhood trauma. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: 14293-6.
8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:417-22.
9. Friedman MA, Jerusha B, Leventhal HA et al. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for the treatment of major depressive disorder. Clin Psychol Sci Prac 2004;11:47-68.
10. Kessing LV, Hansen HV, Hougaard E et al. Forebyggende ambulant behandling ved svær affektiv lidelse (depression og mani) - en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter 2006; 6(9). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2006. www.cemtv.dk /sept 2006.