Psykologisk krisebehandling

Debatten om krisebehandling blusser jævnligt op i Danmark. Ofte er der tale om kritik i pressen fra politikere, psykologer eller pårørende over, at der ikke er blevet tilbudt krisehjælp nok. Omvendt høres der indimellem kritiske røster, der hævder, at krisehjælp slet ingen effekt har. Debatten forplumres af, at helt elementære begreber ikke defineres, ligesom der ikke tages hensyn til, hvad effektforskningen på området har at sige.

Målet med denne statusartikel er at belyse: 1) begrebet psykiske kriser i henhold til psykiatrisk diagnostik, 2) den psykologiske behandling heraf i moderne psykiatri og 3) vurderingen af, hvad effektforskningen på området viser.

Belastningsreaktioner - International Classification of Diseases-10-definitioner

I den 10. udgave af WHO's internationale sygdomsklassifikation, International Classification of Diseases (ICD) [1] er der tre diagnoser, som dækker over psykiske kriser eller mere præcist »reaktioner på svær belastning og tilpasningsreaktioner« (Tabel 1): 1) akut belastningsreaktion (F43.0), 2) posttraumatisk belastningsreaktion (F43.1) og 3) tilpasningsreaktion (F43.2). De to førstnævnte diagnoser kan kun stilles hos personer, som har været udsat for »exceptionel svær fysisk eller psykisk belastning (af katastrofekarakter)« [1]. Katastrofer såsom tsunamien i Thailand i 2004 eller færgen Estonias forlis er evidente eksempler herpå, men talrige andre belastninger i dagligdagen kan have katastrofekarakter for det enkelte menneske, f.eks. voldsomme trafikulykker, bankrøverier, overfald og voldtægter.

Diagnosen tilpasningsreaktion anvendes i forbindelse med belastninger, som ikke har katastrofekarakter, f.eks. tab af arbejde, arbejdsmæssige belastninger, økonomiske problemer, skilsmisse og emigration. Typisk er der tale om belastende forhold, der truer personens sociale netværk og ikke selve overlevelsen.

Akut belastningsreaktion er i ICD-10 defineret ved symptomer, der forekommer umiddelbart efter traumet (Tabel 1.1). Ifølge ICD-10 er varigheden fra få timer til maksimalt 2-3 døgn. Hvis symptomerne ikke forsvinder i løbet af nogle dage, men måske endda tiltager i styrke, kan en posttraumatisk belastningsreaktion være under udvikling.

Et karakteristisk symptom ved posttraumatisk belastningsreaktion (Tabel 1.2) er tilbagevendende genoplevelse af traumet. Typisk er der tale om påtrængende tankebilleder, eller at traumet genopleves i livagtige mareridt. Genoplevelsen sker i reglen ufrivilligt og er ledsaget af angst. Et andet hovedsymptom er undgåelse af alt, hvad der minder om traumet. Endelig er posttraumatisk belastningsreaktion karakteriseret ved en øget parathed til at registrere og bearbejde faretegn, som gør, at patienterne kropsligt befinder sig i en tilstand af forhøjet alarmberedskab.

Ved tilpasningsreaktion (Tabel 1.3) er symptombilledet præget af nedtrykthed, angst og bekymring, men ikke af en sværhedsgrad, som gør, at kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande er opfyldt. Dette er et særdeles vigtigt kriterium, der sikkert også er baggrunden for en del forvirring på området. Risiko for udvikling af en række psykiske lidelser øges ved udsættelse for de nævnte hændelser. Men man må ikke stille diagnosen tilpasningsreaktion, hvis symptomerne eksempelvis har en sværhedsgrad, der svarer til en egentlig depressiv enkeltepisode. Her bør der stilles en depressionsdiagnose, uanset at der forud er forekommet en belastende begivenhed.

Epidemiologi

De epidemiologiske forhold er bedst belyst for posttraumatisk belastningsreaktion. I en stor epidemiologisk undersøgelse (the National Comorbidity Survey) fandt man eksempelvis en livstidsforekomst på 7,8% i et repræsentativt udsnit af den amerikanske befolkning [2]. Som i andre epidemiologiske undersøgelser fandt man her blandt kvinder en forekomst, der var omtrent dobbelt så høj som blandt mænd. Dette på trods af at mænd var mere udsatte, idet 60% af mændene og 51% af kvinderne havde oplevet mindst en traumatisk hændelse, der var gyldig efter amerikanske diagnosekriterier.

Behandling
Akut belastningsreaktion

Psykoterapeutisk behandling af akut belastningsreaktion omfatter i Danmark såkaldt psykologisk debriefing og kognitiv adfærdsterapi (KAT). For begge metoders vedkommende er målet at forebygge udvikling af kroniske belastningsreaktioner.

Ved psykologisk debriefing arbejdes der med genkaldelse af det oplevede, ligesom undervisning i stressreaktioner indgår i metoden. Debriefing -møder finder typisk sted ganske kort tid (inden for 48 timer) efter den traumatiske hændelse, og der er i reglen blot tale om en enkelt behandlingssession [3].

KAT ved akutte belastningssymptomer bliver hyppigt anvendt, efter at den umiddelbare chokfase er overstået, dvs. adskillige dage eller uger efter hændelsen og typisk med mere end en behandlingssession. Principperne i denne behandling svarer til dem, man anvender ved posttraumatisk belastningsreaktion (se nedenfor).

Posttraumatisk belastningsreaktion

Den bedst undersøgte behandling ved traumatiske hændelser er KAT. Ved denne behandling lægges hovedvægten på at udsætte patienten for situationer, steder eller ting, der frembringer erindringer om det oplevede. Denne eksponering kan finde sted i fantasien eller i virkeligheden. Desuden anvendes der kognitive (tankeorienterede) metoder rettet imod den traumatiske hændelse og dens følger. Til tider suppleres der med såkaldte stresshåndteringsmetoder, hvilket inkluderer afspænding, åndedrætsteknikker og kommunikationsøvelser. Der er i reglen tale om korttidsterapi over 10-15 sessioner.

Eye movement desensitatization and reprocessing (EMDR) er blevet en særdeles populær form for kriseintervention. Ved denne metode arbejdes der med eksponering for erindringer om den traumatiske hændelse, imens opmærksomheden rettes mod sansestimuli frembragt af behandleren. Typisk er der tale om, at patienten instrueres i at genopleve den traumatiske hændelse, imens vedkommende med øjnene følger behandlerens finger, der bevæges frem og tilbage; heraf navnet på metoden. Forskning har imidlertid vist, at fingerbevægelserne i sig selv ikke har nogen betydning, og derfor kan denne behandlingsform også rubriceres som en særlig form for eksponeringsterapi [4].

Tilpasningsreaktion

Der findes ingen behandlingsprogrammer, som er specifikt udviklet til brug ved tilpasningsreaktioner. Dette hænger sandsynligvis sammen med, at der er tale om en uspecifik diagnose. I praksis må man regne med, at det er ret vilkårligt, hvilken behandling disse patienter t ilbydes, afhængig af hvor de søger hjælp.

Evidens for valg af behandlingsmetode
Akut belastningsreaktion

Den internationale litteratur om emnet er primært baseret på de amerikanske diagnosekriterier Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM)-IV [5], og her tildeles diagnosen acute stress disorder inden for en måned efter den udløsende hændelse. Derfor kan det være vanskeligt at sammenholde behandlingsvejledninger og effektundersøgelser med danske forhold, idet akut belastningsreaktion i ICD-10 altså dækker den umiddelbare chokfase, som ligger fra timer til maksimalt få dage efter den udløsende hændelse.

Ved behandling med præventivt sigte er der primært lavet undersøgelser af psykologisk debriefing og KAT. Effekten af psykologisk debriefing er undersøgt i en række primærstudier, og den er ligeledes gennemgået i flere reviews. Arendt & Elklit [3] gennemgik 70 studier af varierende kvalitet, hvoraf 25 var kontrollerede. I et Cochrane-review indgik der 15 randomiserede og kontrollerede undersøgelser [6], mens der i NICE-rapporten fra Storbritannien indgik syv randomiserede og kontrollerede studier [7]. Konklusionen var ens i samtlige reviews, nemlig at der ikke er empirisk belæg for, at enkeltstående behandlingssessioner i den akutte fase efter traumatiske hændelser kan forebygge udvikling af varige posttraumatiske stressreaktioner eller andre følgevirkninger af udsættelse for traumatiske hændelser [3, 6, 7]. Forskningen på området er dog heterogen, både hvad angår behandlingsindhold og målgruppe, ligesom der knytter sig åbenlyse metodeproblemer til det at undersøge effekten af akut kriseintervention [3, 7]. Flere steder anbefales det på baggrund af den eksisterende effektforskning, at man bør undlade at iværksætte enkeltstående psykoterapisessioner i den akutte fase efter traumatiske hændelser, og at der i stedet bør tilbydes mere jordnær praktisk, social og emotionel støtte på dette tidspunkt [7].

Til gengæld har man fundet, at et begrænset antal sessioner med KAT har effekt til forebyggelse af kroniske posttraumatiske belastningsreaktioner, hvis behandlingen påbegyndes inden for seks måneder efter udsættelse for en traumatisk hændelse, men efter den umiddelbare chokfase [7-9].

Posttraumatisk belastningsreaktion

Langt de fleste undersøgelser af effekten af KAT omfatter enten »ren« eksponeringsterapi eller behandling, hvor man integrerer kognitive og adfærdsorienterede teknikker. Nyere systematiske gennemgange af effektundersøgelser viser entydigt, at KAT er en effektiv behandlingsform ved posttraumatisk belastningsreaktion [7-11]. I samme litteratur vurderes det også samstemmende, at EMDR har effekt over for posttraumatiske belastningsreaktioner. Eksponeringsbaseret terapi anbefales derfor som førstevalg baseret på den eksisterende effektforskning - også i sammenligning med medicinsk behandling [7]. Der findes også effekt af behandling med fokus på stresshåndtering, om end effekten sandsynligvis er mindre, end der kan opnås med KAT [9, 10]. Effekten af andre behandlingsformer er ringe belyst.

På tværs af psykoterapeutiske behandlingsmetoder findes samlet, at 56-67% af alle patienter, der søger behandling for posttraumatiske belastningsreaktioner, ikke længere opfylder de diagnostiske kriterier ved behandlingens afslutning [11], men man kan forvente residualsymptomer også hos disse patienter [11]. Det er usikkert, hvor varig effekten af behandlingen er, idet der blot eksisterer ganske få undersøgelser, hvor man har fulgt op på patienterne mere end et år efter behandlingens afslutning [11].

Tilpasningsreaktion

Lige så vel som der findes få behandlingsmetoder, der er specifikt beregnet på behandling af tilpasningsreaktion, er der også ringe dokumentation for behandling af netop denne diagnose. Eksempelvis findes der ikke Cochrane-reviews eller kliniske retningslinjer for behandling. Det kan ikke undgå at bringe yderligere forvirring i debatten om brugen af kriseterapi, når tilpasningsreaktioner videnskabeligt er så dårligt belyst.

Perspektiver

Som det fremgår af det ovenfor beskrevne, giver det ikke mening at stille spørgsmålet, om man skal tilbyde psykologisk krisebehandling uden samtidig at specificere til hvem, hvornår og hvordan.

Den nuværende evidens for effekt af behandling rejser det spørgsmål, om vi i dag anvender resurserne til psykologisk krisebehandling på den mest hensigtsmæssige måde. Akutte belastningsreaktioner kræver ikke nødvendigvis behandling af en psykolog eller en psykiater. Omvendt ydes der ikke støtte til professionel behandling af posttraumatisk belastningsreaktion for alle udløsende hændelsers vedkommende, selv om dette kan betragtes som en specialistopgave, hvis evidens er velunderbygget [12].

Mikkel Arendt, Center for Psykiatrisk Forskning, Århus Universitetshospital, DK-8240 Risskov. E-mail: mca@psykiatri.aaa.dk

Antaget: 26. februar 2008

Interessekonflikter: Ingen