Psykologiske konsekvenser af svær overvægt hos teenagere

Unge med svær overvægt er en udsat gruppe, hvad angår de psykosociale konsekvenser af deres overvægt. Jo ældre børn med svær overvægt bliver, jo sværere får de det med deres overvægt. Unge med svær overvægt har dårlig livskvalitet, store sociale problemer, alvorlige følelsesmæssige problemer og en negativ kropsopfattelse. Problemer, som bl.a. kan medføre en negativ forventning til egen skolegang samt kortere skolegang og lavere fremtidig jobstatus end normalvægtige jævnaldrendes. På trods af problemernes sværhedsgrad får de ikke et tilfredsstillende behandlingstilbud.

Unge, der er i alderen 15-19 år og har svær overvægt, er en udsat gruppe, hvad angår de psykosociale konsekvenser af deres vægt [1]. De psykosociale konsekvenser kan have en negativ indflydelse på deres identitetsudvikling [2]. Denne gruppe er oftere belastet af en baggrund, hvor der udøves en ringere omsorg, end andre unge får, inklusive decideret omsorgssvigt og seksuelle overgreb, som yderligere forværrer de unges psykosociale problemer.

I denne oversigtsartikel gennemgås den videnskabelige litteratur om gruppen af 15-19-årige unge, der har svær overvægt, i forhold til de psykosociale problemer og de konsekvenser, som den svære overvægt er associeret med. De psykosociale problemer og konsekvenserne beskrives ud fra de unges beretninger om livskvalitet, stigmatisering/mobning og kropsopfattelse.

Overvægt hos børn defineres ud fra deres alder og køn. De alders- og kønsjusterede grænseværdier for overvægt defineres som et body mass index (BMI) over 90%-percentilen for alder og køn, imens svær overvægt defineres til et BMI over 99%-percentilen [3, 4].

Overvægt udvikles på forskellige tidspunkter i et menneskes liv og med forskellige psykologiske og sociale konsekvenser til følge [1, 5]. Overvægt og de deraf følgende psykosociale konsekvenser påvirker per-sonlighedsdannelse, identitetsudvikling og socialisering. De indsatser mod overvægt, der iværksættes i Danmark, er i høj grad fokuseret på yngre børn og rettes mod barnets familie.

Behandling af overvægt hos børn [6] og voksne [7] giver bedre resultater, når der ud over vejledning om diæt og motion inddrages psykologiske og adfærdsmæssige behandlingsmetoder.

SØGESTRATEGI OG UDVÆLGELSESKRITERIUM

Litteraturen er udvalgt på baggrund af søgninger indtil den 1. oktober 2010 i MEDLINE, PsychInfo og Cochrane Library. Følgende søgeord er anvendt i forskellige kombinationer: obesity, adolescent, adolescence, health-related quality of life, peer victimization, bullying, identity, body image og body dissatisfaction . Desuden er der fundet yderligere artikler med udgangspunkt i de fundne artiklernes referencelister. Der er medta-get 33 originalartikler, tre oversigtsartikler, hvoraf to er fra Cochrane Library, en bog, en rapport og to artikler med studier af kvalitativ forskning (Tabel 1 ).

Litteraturen er udvalgt fra perioden 2000-2010, og der er fokuseret på artikler med materiale fra lande, som vi traditionelt sammenligner os med. Den følgende gennemgang er fokuseret på den sene adolescens, dvs. unge i alderen 15-19 år.

FOREKOMST: HVOR MANGE UNGE ER OVERVÆGTIGE OG SVÆRT OVERVÆGTIGE?

Antallet af unge med svær overvægt stiger. Specielt i de seneste 30 år er stigningen accelereret. Forekomsten af unge mænd (> 18 år), der på session var svært overvægtige (BMI over 31), var 0,7% i 1969, men var steget til 3,52% i 1999 [34].

I 2003 var forekomsten af svær overvægt blandt 14-16-årige piger 4%, og blandt 14-16-årige drenge 3%, hvilket var en stigning med en faktor 6 for pigernes vedkommende og en faktor 39 for drengenes ved-kommende gennem de seneste 56 år [35]. I den seneste opgørelse fra perioden 2003-2007 var der en tendens til, at forekomsten af svær overvægt var stigende blandt de 14-16-årige, en stigning som dog ikke er sig-nifikant [36]. Der ser ud til at være betydelige regionale forskelle, idet personer i yderregionerne ser ud til at være mere belastet af svær overvægt.

I perioden 2004-2005 udgjorde andelen i Sønderjylland af 13-17-årige drenge med svær overvægt 4,8%, mens de 13-17-årige piger med svær overvægt udgjorde 2,8% [37].

Andelen af unge med svær overvægt udgør således op til 4-5% af en årgang.

HVORDAN PÅVIRKER SVÆR OVERVÆGT UNGES PSYKOLOGISKE VELBEFINDENDE OG FUNKTION?

Svær overvægt har betydelige negative psykologiske konsekvenser for unge [32, 33, 38]. Der er lavet mange undersøgelser af subjektivt velbefindende eksempelvis udtrykt som humør eller forekomst af depression. Det ser ikke ud til, at der findes større udbredelse af klinisk depression blandt børn og unge med overvægt end blandt normalvægtige børn og unge [38]. Men i en række studier har man fundet, at svær overvægt påvirker børnenes livskvalitet og tilfredshed med deres helbred [8, 9], har indflydelse på graden af mobning [14] og påvirker deres kropsopfattelse [25, 26], samt at der i gruppen af unge, som har svær og ekstrem over-vægt (BMI > 40 kg/m2 ) og søger behandling for overvægt, er en stærkt øget forekomst af depression, hvor op til 30% af de unge har depression, spiseforstyrrelser og andre følelsesmæssige problemer [30].

LIVSKVALITET

Begrebet sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL) er defineret som den påvirkning, helbredet har på en persons fysiske, mentale og sociale velbefindende [8]. I en amerikansk undersøgelse har man fundet, at børn og unge, der var i alderen 5-18 år og i behandling for svær overvægt, oplevede en livskvalitet, som var på samme lave niveau som hos jævnaldrende børn og unge, der var i behandling for cancer [9]. I et andet studie fandt man, at også børn og unge, som havde både overvægt og svær overvægt og ikke var i behandling for deres overvægt, oplevede en væsentlig forringet HRQoL [8].

Der er en skæv social fordeling i forekomst af svær overvægt, således at ringe sociale kår er associeret med udviklingen af overvægt, og en større andel unge med overvægt er socialt udsatte [13]. Unge med overvægt, der har forældre med psykosociale problemer, f.eks. økonomiske problemer, psykisk eller fysisk sygdom og misbrug, vil ikke få tilstrækkelig følelsesmæssig og praktisk støtte til en sund levevis på samme måde som børn fra hjem uden sådanne problemer [10]. Forældre med psykosociale problemer som f.eks. stress yder typisk mindre følelsesmæs-sig støtte og omsorg, hvilket igen kan påvirke børnene med negative selvidentifikations- og kropsbilleder. Psykosocialt belastede forældre fungerer desuden ringere som rollemodeller mht. sundhedsadfærd [10, 11].

Unge med svær overvægt har en ringere generel sundhedstilstand i form af fysiske begrænsninger end de res jævnaldrende uden overvægt, hvilket påvirker deres livskvalitet negativt [12]. HQRoL forværres markant ved stigmatisering, social marginalisering og negative fysiske eller funktionelle tilstande.

Således har psykosociale problemer i hjemmet, kropsopfattelse og funktion samt mobning en betydelig negativ betydning for vurderingen af livskvaliteten hos unge med svær overvægt [10-12].

STIGMATISERING

Der er flere former for og grader af stigmatisering. Det kan spænde fra negative stereotypier, mobning, cyberchikane (sms, mms, Facebook mv.) til psykisk og fysisk vold og social marginalisering. Mobning kan forekomme overalt, dvs. i hjemmet, blandt venner eller fremmede og i særdeleshed i skolen, og stort set alle unge med overvægt har været eller bliver drillet i større eller mindre grad på grund af deres overvægt [14, 15]. Mobning opfattes forskelligt. Piger med svær overvægt er udsatte og bliver således mere negativt påvirket af mobningen end tilsvarende drenge, f.eks. bliver pigerne mere isolerede, og deres selvbillede og personlige udvikling påvirkes mere negativt [16]. Forskellen kan formentlig forklares med, at drengene selv begynder at mobbe, når de bliver ældre og dermed ikke internaliserer overgrebene på helt samme måde som pigerne gør [17]. Endvidere er de typiske stresssituationer for unge med svær over-vægt, når de bliver vurderet af andre, når de er fysisk aktive, når de spiser, og når de køber tøj [31].

De unge, der har svær overvægt og bliver mobbet, præsterer ringere i skolen, opnår ikke samme uddannelseslængde, seniore stillinger og løn senere hen som deres jævnaldrende normalvægtige [16, 18]. Så den sociale skævhed, der ses hos unge med svær overvægt [13], ser således ud til at blive forværret over tid.

Jo sværere graden af overvægt er, jo mere mobning udsættes den unge for [19], hvor især den direkte mobning (dvs. at blive kaldt øgenavne, at blive slået, at blive skubbet osv.) og den relationelle mobning (f.eks. at andre undgår den pågældende, sladrer om vedkommende o.l.) tager til [19]. Unge drenge, der er 15-16 år og har overvægt og svær overvægt, er oftere end deres normalvægtige jævnaldrende udøvere af mobning, og de har i højere grad end normalvægtige generelle sociale problemer i omgangen med andre unge [17, 19]. Hos unge med svær overvægt udvikles der psykologiske symptomer som f.eks. utilfredshed med kroppen og spiseforstyrrelser som resultat af at have været udsat for mobning [20].

Den direkte vægtmobning reduceres, jo ældre børnene bliver [21]. I Danmark ser det ud til, at mobning især er udbredt i skoletiden. Resultater fra [15] viser, at 11% af alle børn i Danmark er blevet mobbet 2-3 gange om måneden, en gang om ugen eller mange gange om ugen [13]. Det ser dog ud til, at de senere års fokus på mobning måske har medført en mindsket grad af mobning blandt danske skolebørn; i 2006 blev det således registreret, at ca. 8% af alle skolebørn blev mobbet [15].

En øget støtte fra omgivelser, forældre og jævnaldrende vil ved at reducere mobning således potentielt kunne forbedre både livskvalitet og resultater i vægttabsinterventioner for unge med svær overvægt [24].

KROPSOPFATTELSE

Forældre har generelt svært ved at vurdere deres børns vægtstatus. I en undersøgelse vurderede 2% af forældrene til overvægtige børn på 3-5 år, at barnet var overvægtigt, mens 17% af forældrene til svært overvægtige børn vurderede, at deres barn var overvægtigt [22]. At forældre overser børnenes overvægt, kan have mange årsager. Det kan være en måde at beskytte barnet på, en overbevisning om at »elske barnet, som det er", ikke at ville »stigmatisere barnet« og at forældrene måske ser mere på, om barnet udvikler sig og er friskt. Der kan også være flere med overvægt i familien, således at familiens vægtvurdering er forrykket i forhold til en normalitetsbetragtning [22].

Det ser ud til, at unge med overvægt ligeledes har en tendens til at undervurdere deres egen vægt. Af en gruppe overvægtige og svært overvægtige børn og unge (med en gennemsnitsalder på 11,9 år) undervurderede op til 30% deres egen vægt [23]. Selvom de undervurderede deres vægtstatus, udviste de alligevel utilfredshed med egen krop og forsøgte at tabe sig [23].

Overvægtige piger er mere utilfredse med deres krop end normalvægtige piger [25]. Utilfredsheden er associeret med mindre egenomsorg, hvilket kan resultere i, at de piger, der er utilfredse med deres krop også er dem, der tager mest på i en periode over fem år, som det er fundet i et vægttabsprogram [25]. Dette tyder på, at det er vigtigt, at unge piger støttes til at udvikle en mere positiv kropsopfattelse, og at de dermed på længere sigt kan opnå en bedre egenomsorg og følgelig en bedret evne til at regulere deres vægt over tid [25].

Hos drenge ses en mere heterogen sammenhæng mellem BMI og kropstilfredshed [26]. Således er flere både overvægtige og undervægtige mænd end normalvægtige mænd utilfredse med deres kroppe [26].

Varigheden af tilstanden med svær overvægt har angiveligt ikke så stor betydning for kropstilfredsheden, hvorimod alderen ser ud til at have betydning, således at kropstilfredsheden falder med alderen både for børn og unge med normalvægt og børn og unge med overvægt [27].

Det, at den unges vurdering af kroppen hænger sammen med overvægten, kan være udtryk for både den fysiske og den psykosociale begrænsning, som den overvægtige krop og dennes udseende sætter for f.eks. den unges deltagelse i sociale aktiviteter og fysisk udfoldelse. Disse fysiske tilstande beskrives eksempelvis ved opfattelse af det generelle helbred, kropslige smerter, søvnapnø, ortopædiske problemer og brystud-vikling hos drenge. Drenge kan være flove over deres bryster (fedtholdige bryster versus gynækomasti) og kan således vælge en stor sweatshirt for at dække dem. Piger rapporterer typisk om problemer med tøjvalg, men også om, at de trækker sig fra f.eks. idræt i skolen [39]. Andre fysiske konsekvenser af overvægten »opleves« ikke nødvendigvis af den unge, som det typisk er tilfældet med hypertension, insulinresistens og fedtlever.

Noget af det, der karakteriserer unge frem for mindre børn, er netop, at karakteren og betydningen af de sociale relationer bliver mere centrale [40]. Derved får svær overvægt en større negativ indflydelse for de unge end for de yngre aldersklasser i form af dårlig livskvalitet, social isolation og ensomhed og utilfredshed med kroppen [33].

SPISNING - TRØST, SPRINGE MÅLTIDER OVER, HURTIGSPISNING OG OVERSPISNING

Det ser ud til, at både normalvægtige og overvægtige unge godt kan lide fødevarer med højt kalorieindhold som f.eks. chokolade, pizza, slik, kage osv. [28]. Men unge med svær overvægt har desuden flere stærkt negative følelser såsom uro, tvivl, frustration, skyld og skam forbundet med indtagelsen af sådanne fødevarer [28]. Når unge med overvægt spiser mere af kalorieholdige/velsmagende fødevarer, er det angiveligt, fordi de godt kan lide disse fødevarer og ikke kun som trøst, eller fordi de ikke kan lade være pga. en nedsat mæthedssignalering [28]. Unge med overvægt er dog mere følsomme og dermed påvirkelige, end normalvægtige er, over for eksterne stimuli f.eks. duften fra en pølsevogn og synet af sprøde chips i en reklame [29]. Derved er den overspisning, som er ledsaget af positive smags- og følelsesoplevelser, med til at fungere som distraktion fra negative følelser. Overspisningen kan således umiddelbart fungere som en form for coping og dermed etablere behagelige følelser i stedet for f.eks. dårligt humør, angst, kedsomhed eller uro. Unge med overvægt reagerer mindre på egne fysiske behov (sult, tørst mv.) og reagerer mere på ydre stimuli, end normalvægtige unge gør [29, 30]. På denne baggrund er overvægtige unge mere tilbøje lige til at trøstespise, springe måltider over og overspise.

ANDRE PSYKOLOGISKE PÅVIRKNINGER

Unge med svær overvægt kommer ofte fra hjem med socioøkonomiske, sociale eller psykologiske belastninger, problemer eller svigt. Sjöberg et al beskriver, at oplevelser af skam og social fornedrelse ser ud til at være meddisponerende for udvikling af depression hos unge med svær overvægt [32]. Unge med svær overvægt er således i mødet med jævnaldrende specielt udsatte for oplevelse af skam og social fornedrelse og er demed i risiko for at få depressive symptomer. De er således mindre sammen med kammerater, de føler sig som ringere studerende, tror mindre på deres uddannelsesmæssige fremtid og oplever håbløshed og selvmordsforsøg [33].

Jo ældre børn med svær overvægt bliver (i dette studie 12-17 år), jo større risiko er der også for, at de får sekundære spiseforstyrrelser i form af f.eks. overspisningsepisoder [27]. Op mod 40% af svært over-vægtige unge, som søger behandling for deres overvægt, oplever episoder med manglende kontrol over deres spisning og dermed trøste-, hurtig- og overspisning [27, 30].

Flere unge føler skyld og skam over deres vægt [31, 32]. Følelsen af skyld kan virke konstruktiv i en problemfokuseret vægttabsstrategi, hvorimod vægtrelateret skamfølelse kan resultere i en fornægtelse af problemet f.eks. ved ønsketænkning og manglende handling [31].

KONKLUSION - HVILKE KONSEKVENSER HAR SVÆR OVERVÆGT FOR UNGE?

Overordnet set får børn og unge med svær overvægt det værre med deres overvægt, jo ældre de bliver [38], på trods af at den direkte vægtfokuserede mobning reduceres med alderen. Unge med svær overvægt har dårligere livskvalitet, er mindre sammen med jævnaldrende, har større sociale problemer, har alvorligere følelsesmæssige problemer, føler større håbløshed, har en mere negativ kropsopfattelse, har flere selvmordsforsøg, har en mere negativ forventning til egen skolegang og føler sig som dårligere studerende end deres normalvægtige jævnaldrende [33].

I [7] fremhæves kognitive og adfærdsterapeutiske strategier i kombination med kost og motion som væsentlige indsatser i forbindelse med behandling af voksne med overvægt [7]. Ud over at anvende psyko-logiske interventioner i behandlingsindsatser for at opnå vægttab hos unge med svær overvægt, ser det ud til, at der er behov for psykologisk støtte og rådgivning i forbindelse med de betydelige emotionelle og psykosociale konsekvenser og problemer, som svær overvægt har i disse unges liv [20, 21].

I forebyggelses- og behandlingsindsatser mod overvægt bliver der i stor udstrækning fokuseret på børn, og indsatsen rettes typisk mod familien. Den manglende indsats over for unge med svær overvægt betyder, at disse unge mennesker - næsten 5% af en ungdomsårgang - ikke får tilfredsstillende behandlingstilbud.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Helle N. Grønbæk , Pædiatrisk Afdeling, Enheden for Overvægtige Børn og Unge, Holbæk Sygehus, Smedelundsgade 60, 4300 Holbæk. E-mail: hngr@regionsjaelland.dk

ANTAGET: 1. marts 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. april 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Thomas SL, Hyde J, Karunaratne A et al. Being ``fat'' in today's world: a qualitative study of the lived experiences of people with obesity in Australia. Health Expect 2008;11:321-30.
2. Radoszewska J, Wisniewski A. Sense of differentiation in child-mother relationship of obese persons in adolescence. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2008;14:165-9.
3. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.
4. Nysom K, Mølgaard C, Hutchings B et al. Body mass index of 0 to 45-y-old Danes: reference values and comparison with published European reference values. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:177-84.
5. Niclasen BVL. Overvægt og fedme. Ugeskr Læger 2005;167:1145-8.
6. Oude LH, Baur L, Jansen H et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001872.
7. Shaw K, O'Rourke P, Del MC et al. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003818.
8. Swallen KC, Reither EN, Haas SA et al. Overweight, obesity, and health-related quality of life among adolescents: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. Pediatrics 2005;115:340-8.
9. Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003;289:1813-9.
10. Guilfoyle SM, Zeller MH, Modi AC. Parenting stress impacts obesity-specific health-related quality of life in a pediatric obesity treatment-seeking sample. J Dev Behav Pediatr 2010;31:17-25.
11. Janicke DM, Marciel KK, Ingerski LM et al. Impact of psychosocial factors on quality of life in overweight youth. Obesity (Silver Spring) 2007;15:1799-807.
12. de Beer M, Hofsteenge GH, Koot HM et al. Health-related-quality-of-life in obese adolescents is decreased and inversely related to BMI. Acta Paediatr 2007;96:710-4.
13. Due P, Damsgaard MT, Rasmussen M et al. Socioeconomic position, macroeconomic environment and overweight among adolescents in 35 countries. Int J Obes (Lond) 2009;33:1084-93.
14. van den Berg P, Neumark-Sztainer D, Eisenberg ME et al. Racial/ethnic differences in weight-related teasing in adolescents. Obesity (Silver Spring) 2008;16(suppl 2):S3-10.
15. Rasmussen M, Due P. Skolebørnsundersøgelsen 2006. Health behaviour in school-aged children. www.HBSC.dk (29. dec 2010).
16. Merten MJ, Wickrama KAS, Williams AL. Adolescent obesity and young adult psychosocial outcomes: gender and racial differences. J Youth Adolescence 2008;37:1111-22.
17. Farhat T, Iannotti RJ, Simons-Morton BG. Overweight, obesity, youth, and health-risk behaviors. Am J Prev Med 2010;38:258-67.
18. Krukowski RA, West DS, Perez AP et al. Overweight children, weight-based teasing and academic performance. Int J Pediatr Obes 2009;4:274-80.
19. Janssen I, Craig WM, Boyce WF et al. Associations between overweight and obesity with bullying behaviors in school-aged children. Pediatrics 2004;113:1187-94.
20. Farrow CV, Tarrant M. Weight-based discrimination, body dissatisfaction and emotional eating: the role of perceived social consensus. Psychol Health 2009;24:1021-34.
21. Haines J, Neumark-Sztainer D, Hannan PJ et al. Longitudinal and secular trends in weight-related teasing during adolescence. Obesity (Silver Spring)