Psykose efter laktationshæmning med cabergolin

Post partum depression defineres i International Classification of Diseases, 10. udgave (ICD-10) som en depression opstået inden for seks uger efter en fødsel. Det er en relativt hyppig tilstand og kan estimeres til en prævalens på omkring 6% i Danmark og kan i svære tilfælde medføre et behov for laktationshæmning bl.a. for at sikre sammenhængende nattesøvn [1].

Cabergolin er en potent dopamin D2-receptoragonist, der bruges til bl.a. farmakologisk laktationshæmning. Cabergolin har få alvorlige bivirkninger [1], men enkelte tilfælde af psykotiske symptomer ved behandling med cabergolin er beskrevet [1, 2].

Vi præsenterer her en sygehistorie, hvor en ung kvinde indlagt med post partum-depression blev behandlet med cabergolin med henblik på laktationsophør, og efterfølgende udviklede psykotiske symptomer.

Sygehistorie

En 26-årig kvinde, tidligere diagnosticeret med depression og spiseforstyrrelse, blev indlagt efter et alvorligt suicidalforsøg 12 dage efter fødslen af et raskt barn. Hun var førstegangsfødende, graviditeten havde været somatisk ukompliceret, og barnet blev forløst ved ukompliceret kejsersnit.

Ved indlæggelsen i psykiatrien havde patienten symptomer svarende til moderat depression uden psykotiske symptomer (se Figur 1 for tidsforløb). Grundet patientens tilstand besluttede man, at hun skulle ophøre med amning, og da det ikke lykkedes med en udtrapningsplan for amningen, blev der iværksat medicinsk behandling med cabergolin 0,25 mg to gange dagligt i to dage. Indledningsvist beskrev patienten bedring herunder bedre søvn. Patienten blev udredt via semistruktureret diagnostisk interview og fik diagnosen Periodisk depression i episode af moderat grad (DF 33.1). Det diagnostiske interview afkræftede psykotiske symptomer. Hun blev opstartet i antidepressiv behandling med sertralin 50 mg en gang dagligt, hvilket hun tidligere havde tålt. Seks dage efter behandling med cabergolin udviklede patienten psykotiske symptomer, herunder persekutoriske vrangforestillinger om at blive aflyttet og overvåget af politiet samt at være udsat for en sammensværgelse, hørehallucinationer og tankeforstyrrelser. Patienten udførte et stranguleringsforsøg på afdelingen og afviste kortvarigt at indtage medicin. Hun blev herefter frivilligt startet i antipsykotisk behandling med olanzapin og efterfølgende ECT. I løbet af få dage bedredes hendes tilstand, og seks dage efter start af ECT ophørte de psykotiske symptomer.

Diskussion

D2-receptoragonister som cabergolin kan potentielt inducere psykotiske symptomer ved at stimulere dopaminreceptorer i det mesolimbiske system [2]. Flere kasuistikker peger på, at D2-receptoragonister ved behandling af hyperprolaktinæmi øger risikoen for psykose [3], men få beskriver denne risiko ved kortvarig behandling med henblik på laktationshæmning. Et systematisk review fra 2016 undersøgte dette og fandt flere tilfælde af psykotiske symptomer ved behandling med bromocriptin, men kun ét tilfælde ved cabergolin [2]. Et andet systematisk review fra 2019 om cabergolins sikkerhed og effekt ved post partum-laktationshæmning fandt to tilfælde med debut af psykotiske symptomer [1].

I denne sygehistorie opstår de psykotiske symptomer først seks dage efter opstart af cabergolin. Litteraturen beskriver, at psykotiske symptomer kan opstå fra få dage [4] til flere måneder efter opstart [5], dog typisk ved langvarig behandling. Grundet cabergolins lange halveringstid på 65 timer og virkningsvarighed op til tre uger efter en enkelt dosis formodes det, at bivirkninger selv ved kortvarig dosering kan opstå sent [4].

Det kan diskuteres, om de psykotiske symptomer i denne sygehistorie skyldes cabergolin eller andre faktorer, herunder naturlig udvikling af depressionen eller eventuelt debuterende bipolar lidelse. Den markante forværring efter opstart af cabergolin, til trods for en indledende bedring, bestyrker dog mistanken om, at cabergolin har været en medvirkende årsag. Da patienten først udviklede psykotiske symptomer efter opstart af sertralin, kan det ikke udelukkes, at de psykotiske symptomer blev udløst af sertralin eller af kombinationen af cabergolin og sertralin. Det skal dog bemærkes, at patienten tidligere havde været i behandling med sertralin uden at opleve lignende symptomer.

Denne kasuistik er et eksempel på en sjælden, men alvorlig bivirkning til cabergolin. Forløbet understreger, at en gennemgang af risici og fordele hos patienter med en psykiatrisk anamnese inden opstart og en nøje monitorering under cabergolinbehandling er væsentlig.