Psykoterapeutisk behandling af psykogene nonepileptiske anfald

Psykogene nonepileptiske anfald (PNES) ligner til forveksling epileptiske anfald og kan defineres som anfaldsvise forandringer i adfærd, uden at der kan påvises en tilgrundliggende hjernesygdom, herunder målbar anfaldsrelateret elektroencefalografi (EEG)-aktivitet [1]. Personen har ikke viljemæssig kontrol over anfaldene, som formodes at være en fysisk reaktion på følelsesmæssig belastning [2]. 25-33% af de patienter, som henvises til specialiserede epilepsiklinikker, har PNES [3], mens forekomsten i den almene population estimeres til at være 2-33 pr. 100.000 [4]. Psykiatrisk komorbiditet er hyppig, herunder ses der depression hos op til 85% af patienterne [1], og der er et øget fokus på brug af psykoterapi til disse patienter [1].

I denne artikel gives der en overordnet beskrivelse af studier, hvor man har undersøgt effekten af psykoterapeutisk behandling, dvs. brug af psykologiske metoder, hos patienter med PNES. Artiklen er baseret på review og originalartikler, der er publiceret i de seneste 15 år. Kun randomiserede kontrollerede studier (RCT) gennemgås nærmere med henblik på diskussion af evidensniveauet.

DIAGNOSTIK OG TERMINOLOGI

Diagnosen stilles ved udelukkelse af neurologiske, kardiologiske og endokrine sygdomme, vurdering af anamnese og anfaldsobservation gerne med video-EEG, som betragtes som guldstandard ved diagnostik af PNES [5]. De diagnostiske udfordringer er, at nogle epileptiske anfald er uden EEG-korrelat, og at 10-30% af patienterne med epilepsi også har PNES [6]. Endvidere er der ikke konsensus om de diagnostiske kriterier [7]. PNES kategoriseres i det psykiatriske klassifikationssystem International Classification of Diseases (ICD)-10 [8], der anvendes herhjemme, som en dissociativ forstyrrelse: F44.5 Dissociative kramper og i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5 [9], der primært bruges i USA, Canada og Australien, som en konversionstilstand: 300.11 Conversion disorder (functional neurological symptom disorder), with attacks or seizures. Den psykiatriske diagnose anvendes dog sjældent i somatisk regi, hvor patienterne ofte får uspecifikke diagnoser som f.eks. »Kramper UNS (R25.2A)« eller »Andre eller ikke specificerede kramper (R56.8)« [8]. På flere behandlingssteder anvender man også den i 2011 af Sundhedsstyrelsen oprettede diagnosekode for nonepileptiske anfald (DR568G), selvom det er præciseret, at koden ikke omfatter dissociative kramper, men andre typer af nonepileptiske anfald [10].

Den manglende konsensus om diagnosekriterier og afgrænsning af patientpopulationen er også et stort problem i forskningen, f.eks. ved udførelse af systematiske review, metanalyser og beregning af prævalens. Forvirringen inden for feltet forstærkes yderligere af brugen af forskellige kliniske termer i den internationale litteratur (Tabel 1) [7].

KLINISK BETYDNING

PNES er lige så belastende som epileptiske anfald [3]. Mange patienter med PNES har svært ved at gennemføre en uddannelse eller bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet [2]. Lovgivningsmæssigt ligestilles PNES med epileptiske anfald, og lidelsen kan derfor medføre kørselsforbud [11] med betydelige psykosociale konsekvenser. Psykiatrisk komorbiditet, primært i form af depression (57-85%), posttraumatisk stress (35-49%) og forskellige angstlidelser (11-50%), er hyppig og påvirker yderligere patienternes funktionsniveau og livskvalitet [1, 12]. Anfaldene fejldiagnosticeres ofte som epilepsi med heraf følgende risiko for fejlbehandling med antiepileptisk medicin og dermed unødvendige bivirkninger. Mindst 20% af de
patienter, der har behandlingsresistent epilepsi og revurderes i specialiserede klinikker, viser sig at være fejldiagnosticerede, og i stedet for epilepsi har de PNES [6]. Forsinkelse af diagnostik og relevant behandling kan have store omkostninger for patienterne og samfundet pga. langvarige sygdomsforløb og et stort forbrug af sundhedsydelser [13].

BEHANDLING

Forskellige behandlingsmetoder anvendes, bl.a. psykofarmaka, som antidepressiva eller benzodiazepiner, og fysioterapi, men hyppigst anbefales psykoterapi [14]. Som omtalt er den præcise årsag til PNES ukendt. Nogle forfattere har foreslået, at anfaldene måske kan skyldes en uhensigtsmæssig håndtering af følelsesmæssig belastning, hvor underliggende angst, undgåelsesadfærd og en sårbar personlighedsstruktur kan spille ind [14]. Nyere undersøgelser med funktionel billeddannelse (MR-skanning, fMR-skanning og PET) tyder på, at der er forandringer i konnektivitet og aktivitet i en række hjerneregioner hos patienter med PNES, men der er endnu ikke en almindelig accepteret forklaring på disse fund. I en nyligt fremsat forklaringsmodel foreslår man, at patienterne har en ændret funktion og forbindelse mellem centre, som bearbejder emotioner, og centre, der er involveret i sensorimotoriske og kognitive processer [15], hvilket klinisk viser sig ved problemer med emotionel regulering, hvor patienterne ikke er i stand til at bearbejde emotionelle stimuli konsistent og fleksibelt [3, 16]. Denne forklaringsmodel, som inddrager både psykologiske og neurobiologiske faktorer, kan bidrage til rationalet for at udvikle og afprøve psykoterapeutisk behandling af PNES. Det er dog vigtigt
at fremhæve, at der endnu ikke er sikker evidens bag modellen.

RANDOMISEREDE KONTROLLEREDE STUDIER

Ved en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed (MEDLINE), PsycInfo og Embase for perioden 2000-2015 identificeredes seks RCT’er, hvor man har undersøgt effekten af psykoterapeutisk behandling af PNES. Yderligere information vedrørende det enkelte studie fremgår af Tabel 2.

HOVEDFUND OG NYLIGE REVIEW

I fem ud af de seks RCT’er [17, 19-22] undersøgte
man psykoterapi versus forskellige typer af såkaldt standardbehandling som uspecificeret medicinsk behandling [17] eller en kort lægelig information om anfaldene [21]. Man undersøgte primært kognitiv adfærdsterapi (CBT) med fokus på identifikation af dysfunktionelle tanker, forståelse af forholdet mellem tanker, følelser, adfærd og kropslige reaktioner samt udvikling af mere konstruktive kognitive strategier [20, 21] eller adfærdsterapi, som fokuserer på ændring af uhensigtsmæssig adfærd [17]. I to studier har man undersøgt kort psykoedukation om diagnosen og mulig betydning af psykosociale stressorer [19, 22]. I det sidste studie har man undersøgt paradoksal terapi, hvor patienterne opfordredes til at forsøge at udløse anfald ved at forestille sig en angstprovokerende situation og/eller oplevelse [18]. Overordnet er de to CBT-studier de mest veldesignede med den bedste metodemæssige kvalitet [20, 21]. I overensstemmelse hermed har man i to review fra hhv. 2012 og 2013 [12, 14] anført CBT som den bedst undersøgte behandlingsmetode ved PNES. Andre terapiformer, som kun er afprøvet i ukontrollerede design, er interpersonel psykoterapi, psykodynamisk gruppepsykoterapi, hypnose og mindfulness-baseret terapi [12, 14].

Sammenligning af de seks RCT’er vanskeliggøres af manglende konsensus om relevante effektmål, diagnostiske kriterier, kontrol for somatisk og psykiatrisk
komorbiditet og en uklar beskrivelse af behandlingsinterventionen. I de fleste studier anvendes effekt på anfaldshyppighed som det primære effektmål [12],
da fuld anfaldsfrihed ofte anses som nødvendig for
forbedret livskvalitet [19]. Imidlertid har man i studier påvist, at mange patienter fortsat har dårlig funktionsevne trods anfaldsfrihed, muligvis pga. associeret belastning med symptomer på angst og depression og andre kropslige symptomer [12]. I andre studier har man derfor i stedet fokuseret på forøget livskvalitet, bedre funktionsniveau og reduktion af psykiatrisk komorbiditet som de primære effektmål [14]. I alle de seks RCT’er, der er medtaget i denne artikel, måles effekt både udtrykt ved ændring i selvrapporteret anfaldsfrekvens og ved graden af psykiatrisk komorbiditet og ændring i livskvalitet. Alle viser de en overordnet positiv effekt af psykoterapi i form af enten nedsat anfaldsfrekvens [17, 18, 20] og/eller en reduktion af følelsesmæssig belastning (angst og/eller depressive symptomer [17, 18]).

METODOLOGISKE BEGRÆNSNINGER

Casedefinition og repræsentativitet

Der er en generel uklarhed i studierne, hvad angår casedefinition, og en mangelfuld beskrivelse af de anvendte diagnostiske kriterier, hvilket har stor indflydelse på tolkningen af resultaterne. Video-EEG beskrives i litteraturen som den bedste diagnostiske standard [5], men blev ikke anvendt i alle studierne [17, 18], og i et studie blev typen af EEG-undersøgelse ikke defineret [18]. Kun i et studie [21] revalideredes video-EEG-diagnosen ved en gennemgang.

I to studier ekskluderede man patienter med anden psykisk lidelse [17, 18], men da psykiatrisk komorbiditet er meget hyppig hos denne patientgruppe [14], kan dette forringe repræsentativiteten af studiepopulationen. Endvidere inkluderede man ikke i nogen af studierne patienter med epilepsi, som også hyppigt forekommer komorbidt med PNES (10-30%). I tre studier [19, 20, 22] rekrutteredes deltagerne udelukkende fra højtspecialiserede klinikker med de mest afficerede patienter, hvorfor resultaterne ikke umiddelbart kan generaliseres til hele patientpopulationen med PNES.

Effektmål

I alle studierne er selvrapporteret anfaldsfrekvens målt, og i fire af dem [17, 19, 20, 21] er dette defineret som primært effektmål. Man beskriver ikke i alle studierne [17, 18, 22], hvordan deltagerne blev instrueret i anfaldsdokumention. Selvrapportering kan være problematisk pga. såvel over- som underrapportering. Et studie om validiteten af selvdokumenteret anfaldsfrekvens ved epilepsi viste, at 55% af anfaldene ikke dokumenteres af patienten trods daglig påmindelse [23]. Det samme problem kunne gøre sig gældende hos patienter med PNES.

Selvom forekomst af andre typer af funktionelle symptomer er hyppige hos patienter med PNES [3], blev sådanne symptomer kun undersøgt ved baseline i tre studier [19-21]. Kun i et af studierne undersøgte man effekten af interventionen (CBT) på disse symptomer og fandt en signifikant forbedring [21].

Analyse og sammenligning af studier

Alle seks studier er relativt små (19-90 patienter), hvorfor bias i randomisering ikke kan udelukkes. Intention to treat-analyse blev kun foretaget i to studier [20, 21]. I de andre studier [17-19, 22] blev der ikke foretaget nogen dropoutanalyse, hvilket giver risiko for en overestimering af behandlingseffekten. Opfølgningstiden varierede fra fire uger til seks måneder og besværliggør dermed sammenligning af studierne, ligesom den relativt korte opfølgningstid i sig selv gør det svært at vurdere, om der var vedvarende behandlingseffekt. Herudover er det en begrænsning, at behandlingseffekten er dårligt opgjort med manglende angivelse af en effektstørrelse i de fleste studier. Den varierende samlede mængde af terapi og det forskelligartede indhold i behandlingerne i såvel interventions- som kontrolgrupper er også medvirkende til, at studierne er svære at vurdere i forhold til hinanden. Man har ikke i nogen af studierne kontrolleret for anden samtidig behandling, og blinding af terapeuter var ikke mulig pga. behandlingsmetoden. Endelig betyder den mangelfulde beskrivelse af det psykoterapeutiske behandlingsprogram, som testes, at replikation ikke er mulig i fem ud af seks studier [17-19, 21, 22].

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER
OG KLINISKE IMPLIKATIONER

På nuværende tidspunkt består behandlingen af PNES mange steder i det danske sundhedsvæsen udelukkende af en forklaring af diagnosen efter endt udredning, og der er behov for oprettelse af flere specialiserede behandlingstilbud med tværfaglige team. For at opnå bedre evidens på området skal der dog først og fremmest etableres bedre konsensus om diagnostisk udredning og casedefinition af PNES, så psykoterapeutisk behandling kan afprøves på og målrettes den rette patientgruppe, ligesom der er behov for forskning i, hvordan behandlingen bedst administreres i praksis. Inden standardiserede og effektive psykologiske behandlingstilbud kan tilbydes denne patientgruppe, skal der foreligge flere og større veldesignede RCT’er med lang opfølgningstid. For at man skal kunne undersøge effekten af psykologiske behandlingsformer, bør de være detaljeret beskrevet og manualiserede, så det er muligt at replicere og overføre behandlingen til andre regier. Udveksling af manualer og materiale mellem specialiserede centre både nationalt og internationalt kunne være en stor fordel.

Korrespondance: Charlotte Ulrikka Rask. E-mail: charrask@rm.dk

Antaget: 14. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. november 2016

Interessekonflikter: