Psykoterapi ved skizofreni

Behandlingen ved skizofreni omfatter både psykofarmakologisk behandling, samtaler - som kan dække et spektrum fra rådgivende, støttende samtaler og til egentlig psykoterapi - samt socialpsykiatriske interventioner, f.eks. støtte til mestring af daglige færdigheder, beskæftigelsesforanstaltninger og boforanstaltninger.

Der har været mange diskussioner af, hvad man kan kalde psykoterapi. En stram definition af begrebet vil kræve, at det drejer sig om systematiske, terapeutiske interventioner med psykologiske midler ud fra videnskabeligt baserede psykologiske behandlingsmetoder. Testen skal udføres af personer, som er kvalificeret gennem deres uddannelse, og interventionerne skal finde sted til aftalte tider i et afgrænset tidsrum.

I skizofrenibehandling kan det undertiden være vanskeligt at opretholde interventionen inden for denne stramme definition, når det drejer sig om tidsrammerne for terapien. Der vil ofte være behov for en mere pragmatisk tilgang, idet der kan opstå akutte problemer, som kræver en anden form for intervention her og nu. En ofte anvendt metode er, at terapeuten ved møderne med patienten opdeler sessionen i flere afsnit og laver en dagsorden, hvor et af dagsordenpunkterne kan være »siden sidst«, og et andet kan være det fortsatte psykoterapeutiske arbejde.

De bedst beskrevne psykoterapeutiske metoder ved skizofreni er kognitiv adfærdsterapi (KAT), psykodynamisk psykoterapi og personal therapy. Mange forfattere vælger dog også at medtage familieinterventioner, social færdighedstræning og psykoedukation i beskrivelsen af psykoterapeutiske interventioner ved skizofreni. De sidstnævnte interventionsformer beskrives i artiklen Psykosociale interventioner ved debuterende psykoser i skizofrenispektret i dette nummer af Ugeskrift for Læger.

Formålet med psykoterapien er at bedre patientens indsigt i og accept af sygdommen, og at lære patienten at håndtere de begrænsninger, som sygdommen medfører, og mindske symptomerne. Endvidere kan formålet være at forbedre kommunikationen med andre, forbedre livskvaliteten og fastholde behandlingskontakten.

Der er i denne artikel lagt vægt på beskrivelsen af interventionsformer, der har en dokumenteret effekt på ovennævnte parametre, og der er bl.a. taget udgangspunkt i nationale og internationale kliniske retningslinjer [1, 2] (Figur 1 ). Der er lagt størst vægt på beskrivelsen af kognitiv adfærdsterapi, idet det er den eneste terapiform med dokumenteret effekt på symptomreduktion og tilbagefaldsrater ved skizofreni.

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) blev oprindelig udviklet til behandling af depressioner [3], men efterhånden er der udviklet teknikker til behandling af en lang række psykiske sygdomme. Behandlingsformen ved skizofreni er bl.a. udviklet af Kingdon & Turkington [4]. KAT er et af elementerne
af de kognitive behandlingsformer; de øvrige elementer er psykoedukation, social færdighedstræning og kognitiv træning.

Ved KAT arbejdes der med sammenhængen mellem tanker, følelser og adfærd, og der tilstræbes en omstrukturering af tanker og antagelser, som har medvirket til ubehag eller opståen af symptomer.

I skizofrenibehandlingen er det nødvendigt at tage hensyn til, hvilken sygdomsfase patienten er i. Sygdommen forløber
i en akut fase præget af psykotiske symptomer, angst og kaos, en stabiliseringsfase, hvor symptomerne gradvist aftager, og en vedligeholdelsesfase, hvor den opnåede bedring skal vedligeholdes. Faserne kan optræde flere gange i et sygdomsforløb afhængigt af, hvilken behandling der tilbydes og modtages, og af ydre belastende faktorer der kan medføre tilbagefald.

Behandlingen tager udgangspunkt i, at der først skal opbygges en relation mellem patient og behandler og etableres en behandlingsalliance. Der tages endvidere udgangspunkt i stress-sårbarheds-modellen, der betyder, at patienten har en vis medfødt sårbarhed for at udvikle psykose, og at psykosen opstår, når et vist stressniveau overskrides.

I den akutte fase kan patienten ikke medvirke til en egentlig psykoterapi; i denne fase drejer det sig om at få reduceret stress og at få startet på medikamentel behandling. I samtalerne med patienten kan der gives en basal psykoedukation, hvor der gives de første oplysninger om, hvordan sygdommen opfattes i dag, om virkning af medicin, om betydningen af struktur på døgnet og om at reducere stimuli. I stabiliseringsfasen har patienten færre psykotiske symptomer, der er mere ro på tankerne, og mange patienter vil nu være i stand til at starte på et psykoterapeutisk forløb, der også kan strække sig ind i vedligeholdelsesfasen.

Ved KAT arbejdes der med sammenhængen mellem følelser, tanker og adfærd. Man kan anvende begrebet caseformulering, som beskriver et menneskes psykologiske udvikling, som starter med tidlige oplevelser og begivenheder, der har været af betydning for den måde, verden og én selv opfattes på. Dette fører til dannelse af skemata eller basale antagelser om én selv, relationer til andre og verden omkring. Et menneske med skizofreni har en særlig sårbarhed og kan være tilbøjelig til at opfatte sig selv og sine evner og egenskaber som negative. Skemata medfører, at der dannes leveregler, og levereglerne er grundlaget for de strategier, man benytter sig af, når man agerer. Nogle patienter med skizofreni kan have glæde af at udarbejde caseformulering. I andre tilfælde kan det være for konfronterende, men terapeuten kan da selv opstille caseformuleringen for at forstå patienten bedre.

Ved KAT kan der arbejdes med distraktionsteknikker eller fokuseringsteknikker. En distraktionsteknik kan være, at man kan aflede tankerne fra forstyrrende og generende stemmer ved at koncentrere opmærksomheden på noget andet, f.eks. høre musik eller opsøge en ven. Terapeuten kan sammen med patienten opstille en liste over muligheder, som kan anvendes, når der er brug for afledning, og patienten vil på den måde opleve, at han selv kan opnå større kontrol over sine symptomer.

Ved fokuseringsteknikker arbejdes der på at identificere situationer og oplevelser, som opfattes ubehageligt. Ubehaget viser sig ofte at have rod i tidligere ubehagelige oplevelser, og hvor man ved den aktuelle situation automatisk får de samme negative tanker om sig selv og andre og oplever de samme ubehagelige følelser. Der arbejdes nu på en omstrukturering af tankerne, så de bliver mere realistiske. Derved bliver patientens følelsesmæssige respons modificeret, og adfærden bliver mere hensigtsmæssig og i overensstemmelse med, hvad der faktisk foregår. Patientens muligheder for at tackle situationer, som tidligere har medført ubehag og stress, bedres.

I alt 75-85% af patienter med skizofreni har neurokognit ive deficit i større eller mindre omfang [5]. Disse deficit rammer især hukommelsen, der omfatter arbejdshukommelse, også kaldt korttidshukommelse, og sekundær hukommelse, der også kaldes langtidshukommelse. Endvidere er opmærksomhedsfunktionen påvirket, både selektiv og vedvarende opmærksomhed, og eksekutive funktioner, som er evnen til at overskue, strukturere og udføre opgaver. Der er til kognitiv terapi udviklet hjælperedskaber i form af skemaer til registrering af symptomer og til opstilling af trin i den terapeutiske proces. Disse skemaer kan støtte patienten i at overskue problemerne, overskue den terapeutiske proces og støtte hukommelsen.

Der er evidens for, at behandlingen er virksom over for patienter med vedvarende psykotiske symptomer, der ikke har responderet på medikamentel behandling, og der er fundet fortsat symptomreduktion både mht. positive og negative symptomer i op til to år efter interventionen [6, 7]. Der er i undersøgelserne anvendt psykometriske skalaer, herunder Brief psychiatric rating scale, Positive and negative symptoms scale, og Scale for the sssessment of negative/positive symptoms. Et studie har vist, at KAT kunne reducere tiden til remission med 25-50%. Der er endvidere evidens for, at behandlingen bedrer den sociale funktion, samt forbedrer sygdomsindsigt og fastholdelse af medikamentel behandling [2].

Nyere metoder inden for KAT er mindfulness, som er en metode, der kombinerer KAT med zen-buddhistiske traditioner, og acceptance and commitment therapy, hvor der arbejdes med en accept af symptomer og en opstilling af målsætninger ud fra værdier. Det er endnu uafklaret, om disse metoder får en rolle i skizofrenibehandlingen. De nyere begreber social kognition og theory of mind drejer sig om evnen til at aflæse sociale situationer og til empatisk forståelse, og de vil uden tvivl blive interessante for skizofreniforskning og -behandling i de kommende år.

Personal therapy

Personal therapy ligner den kognitive terapi, men fokuserer mere på personlig og social funktion end på symptomer og adfærd. Målet er en forbedret selvindsigt og selvregulering. Behandlingsformen er stadig ny, og der kan endnu ikke siges noget sikkert om effekten. Et enkelt studie har dog vist, at patienter, der fik personal therapy, forbedrede deres sociale funktion signifikant, og at der stadig kunne påvises effekt to og tre år efter interventionen [8].

Psykodynamisk psykoterapi

Psykodynamisk psykoterapi eller psykoanalytisk orienteret psykoterapi anvendes også over for mennesker med skizofreni eller andre psykoser. Behandlingsformen anvendes i en modificeret og mere støttende og direktiv form end den klassiske model.

Terapien baserer sig på eksplorerende indsigt i psykiske konflikter, men der anbefales tilbageholdenhed med fortolkninger, og der lægges vægt på nutiden i stedet for fortiden. Der arbejdes endvidere med overføringsfænomener og relationer. Hensigten med behandlingen er en afgrænsning af selvet, forbedret identitetsfølelse og bearbejdning af psykotiske oplevelser. Der anbefales 1-3 sessioner om ugen i minimum to år [9].

Behandlingen bedrer fastholdelsen i behandlingssystemet, men der mangler evidens for effekt på tilbagefaldsrater og symptomreduktion. Den psykodynamiske forståelsesmodel kan imidlertid anbefales som nyttig for behandlingspersonalet til at opnå empatisk forståelse af patienten [2]

Sammenfatning

Der er evidens for effekt af psykoterapeutisk behandling med KAT til patienter med skizofreni, hvorfor dette kan anbefales. Den manglende evidens for behandling med andre psykoterapeutiske retninger gør, at disse på det foreliggende grundlag ikke kan anbefales som førstevalg. Det anbefales, at der etableres effektstudier inden for andre psykoterapiretninger.

Gertrud Krarup, Århus Universitetshospital, Klinik for unge med skizofreni (OPUS), DK-8240 Risskov. E-mail: gkr@psykiatri.aaa.dk

Antaget: 11. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen