Psykoterapi ved svært behandlelig depression

I den kliniske dagligdag ses en subgruppe af depressionspatienter med såkaldt svært eller vanskeligt behandlelig depression (SBD), som i klinisk praksis kan defineres som »depression, som fortsat udgør en betydelig byrde trods gængse behandlingsforsøg« [1] (vores oversættelse). I forskning operationaliseres SBD ofte som depression, der er enten kronisk (af mindst to års varighed) og/eller behandlingsresistent (fortsat depression efter behandling med mindst to antidepressiva af hver sin klasse i mindst fire uger i tilstrækkelig dosering). Når der i denne artikel ses på patienterne under ét samlebegreb, SBD, er det under antagelsen, at der formentlig er stort overlap mellem de to patientgrupper [2].

Denne artikel vil præsentere evidens for effekt af psykoterapeutiske førstevalgsbehandlinger, f.eks. kognitiv adfærdsterapi (KAT), samt et udvalg af andre terapiformer, som kan være særligt egnede til SBD. På trods af at operationaliseringen af SBD ikke omfatter manglende respons på psykoterapi, tyder litteraturen nemlig på, at patienter med SBD har særlige karakteristika, som præsenteret nedenfor, sammenlignet med patienter med non-SBD, hvilket har relevans ift. differentiel effekt af forskellige psykoterapiformer. For gennemgang af andre behandlingsmuligheder henvises til et nyligt Cochrane-review og den seneste danske nationale kliniske retningslinje [3-5].

SBD udgør anslået mellem 15-35% af alle depressionstilfælde [2]. Ift. andre patienter med depression ses ved SBD ringere livskvalitet, herunder lavere funktionsevne grundet følelsesmæssige problematikker, og desuden øget suicidalrisiko og somatisk komorbiditet [6]. Udgifter til brug af sundhedsydelser, herunder psykiatriske indlæggelser, er op til 40% højere end for andre patienter med depression [7]. Endelig ses et stort produktionstab grundet højere sygefravær og ofte svag eller ingen tilknytning til arbejdsmarkedet [6].

Særlige karakteristika ved SBD inkluderer højere prævalens af barndomstraumer – op mod 75% – end for andre patienter med depression [8]. Der ses desuden oftere accentuerede personlighedstræk, dysfunktionel interpersonel adfærd, en mere rigid tænkemåde eller egentlig komorbid personlighedsforstyrrelse [9, 10]. Disse faktorer er formentlig både bagvedliggende årsager, forværrende og vedligeholdende for depressionen. Psykiatrisk komorbiditet, såsom angst og misbrug, samt tidligere depressioner og residuale depressionssymptomer kan være yderligere risikofaktorer for udvikling af SBD [1, 11].

PSYKOTERAPI VED SVÆRT BEHANDLELIG DEPRESSION

De Nationale Kliniske Retningslinjer fra 2016 for nonfarmakologisk behandling af depression samt NICE-guidelinene anbefaler, at patienter med SBD, hvor depressionsgraden aktuelt er moderat til svær, tilbydes psykoterapi i tillæg til eller i stedet for psykofarmakologisk behandling, ud fra princippet, at ineffektiv behandling principielt bør seponeres [2, 12]. Et review fra 2019 finder, at kombinationsbehandling med psykoterapi og psykofarmakologi i gennemsnit er bedre end psykofarmakalogi alene, med en effektstørrelse på d = 0,42 [13].

I et nyligt Cochrane-studie af behandlingsresistent depression efter kun ét utilstrækkeligt behandlingsforsøg med antidepressiva fandt man god effekt på selvrapporterede depressionssymptomer (effektstørrelse: d = 0,40) efter seks måneders psykoterapibehandling – primært KAT, desuden dynamisk og interpersonel terapi m.v. Der var dog sparsom evidens for medium- og langtidseffekter [14]. I et review af Cuijpers et al [15] med fokus på kronisk depression fandt man derimod markant lavere effektstørrelse (d = 0,23) af psykoterapi end tilsvarende reviews har fundet for ikkekronisk depression (d = 0,70-0,90), ligesom der sås sjældnere forekomst af de såkaldte »sudden gains« – pludselig væsentlig bedring – som ellers er indikativt for godt behandlingsudbytte. I reviewet af Cuijpers et al fandt man desuden, at der er behov for mere længerevarende psykoterapeutisk behandling end for ikke-SBD for at få tilstrækkelig og varig effekt – mindst 18 sessioner, evt. op til et år eller længere kan være nødvendig [12, 15, 16].

Mens ovenstående evidens ikke er entydig i sin definition af patientmålgruppen, kan forsigtigt konkluderes, at der er grund til at tilbyde psykoterapi for SBD, men at der kan være ringere effekt heraf end for ikke-SBD. Angående de nævnte hyppigt forekommende karakteristika ved SBD anbefaler NICE-guidelinene ved depression og komorbid personlighedsforstyrrelse samtidig behandling med både terapi og psykofarmaka som førstevalgsbehandling [12]. For patienter med depression og barndomstraumer viser flere større studier bedre effekt af behandling, der inkluderer psykoterapi fremfor psykofarmaka alene [17]. Tidligere har evidensen peget på, at barndomstraumer prædikterede dårligere effekt af depressionsbehandling, om end et nyligt studie af psykoterapi og -farmakologi ikke bekræfter dette [8].

Ofte er KAT førstevalg i behandling af depression (f.eks. anbefalet i NICE-guidelinene [12]). Hér arbejdes primært med den depressive tænkning og adfærd for at opnå bedring på det følelsesmæssige plan. Et systematisk review og metaanalyse af seks studier finder god effekt på SBD af KAT og andre kognitive terapier under ét [18], inkl. mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT) [13, 14]. Andre studier finder mere specifikt for patienter med SBD og barndomstraumer og/eller komorbid personlighedsforstyrrelse, at KAT er mindre effektiv [19, 20].

En europæisk guideline for behandlingen af kroniske former for depression anbefaler at der pga. barndomstraumer, personlighedspatologi og andre komplicerende faktorer gives mere specialiseret og målrettet psykoterapeutisk behandling end de sædvanlige førstevalgsbehandlinger, f.eks. KAT [10]. De fleste af de undersøgte psykoterapier i ovenstående reviews (KAT, interpersonel terapi, dynamisk terapi mv.) har ikke været specifikt målrettede SBD [13, 14].

Dette giver anledning til at se nærmere på evidens for SBD-rettede psykoterapiformer [14]. Det vil ikke være en udtømmende liste, men et udvalg med behandlingsmodel og -rationale målrettet SBD, herunder nogle af de nævnte særlige karakteristika.

EFFEKT AF SBD-RETTEDE PSYKOTERAPIER

Cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (CBASP) er specifikt udviklet til kronisk depression og adresserer især interpersonelle problematikker som resultat af tidlige traumer [10]. Evidensen sammenfattes i den seneste nationale kliniske retningslinje for SBD til en svagt positiv anbefaling, idét CBASP er fundet effektiv i flere større studier [5]. I et studie finder man desuden bedre effekt på kronisk depression af 52 ugers behandling med CBASP ift. tilsvarende terapivarighed med hovedsageligt KAT og interpersonel terapi [16]. En nylig metaanalyse sætter spørgsmålstegn ved, om CBASP generelt set er mere effektiv end andre terapiformer for patienter med kronisk depression [21]. Specifikt for patienter med kronisk depression og psykisk misbrug i barndommen ser der dog ud til at være bedre langtidseffekt af CBASP end støttende samtaler [22], ligesom et stort studie af CBASP og nefazodon viser, at patienter med kronisk depression og barndomstraumer får bedst effekt af CBASP [17]. CBASP er endnu ikke særlig udbredt i Danmark og vil derfor kræve et stort ressourceforbrug at implementere [5].

Mindfulnessbaseret kognitiv terapi (MBCT) er et kortvarigt gruppeinterventionsprogram oprindeligt udviklet til at forhindre tilbagefald af depression ved at adressere bl.a. rumination, følelsesregulering og self-compassion. Patienter med hhv. periodisk depression og SBD har visse fællestræk [23], hvorfor MBCT kunne være relevant også for sidstnævnte. I et stort studie med patienter med SBD fandt man en positiv effekt på depressionssymptomer, men ringere effekt for patienter med barndomstraumer eller personlighedsforstyrrelse [24]. I et andet studie sås også god effekt af MBCT, men desuden et højt drop-out [25]. I en direkte sammenligning mellem MBCT og CBASP for kronisk depression var CBASP mere virksom [26].

Schematerapi adresserer både barndomstraumer og accentuerede personlighedstræk [27]. Terapiformen er netop udviklet til patienter med komplekse psykiske problemstillinger, f.eks. personlighedsforstyrrelser, som gør, at der ikke ses tilstrækkelig effekt af her og nu-fokuserede terapiformer, f.eks. KAT. Schematerapi arbejder dermed direkte med følelsesmæssige traumer fra opvæksten samt de dysfunktionelle psykiske mønstre, som aktuelt er problematiske i patientens liv [27]. Til SBD er brugen af schematerapi relativt ny, men to mindre studier har vist effektstørrelser på d = 1,30-2,02 [27, 28]. I dansk sammenhæng er netop igangsat et randomiseret, kontrolleret multicenterstudie i regi af denne artikels forfattere.

Evidensen peger dermed foreløbig på, at KAT, CBASP, MBCT og tentativt schematerapi kan være hjælpsom for SBD. Særligt ved tilstedeværelse af barndomstraumer eller personlighedsforstyrrelse kan CBASP og muligvis schematerapi være mere effektiv.

DISKUSSION OG PRAKTISKE PERSPEKTIVER I BEHANDLINGEN AF SVÆRT BEHANDLELIG DEPRESSION

Ideelt set skulle vi i klinisk praksis kunne tilbyde patienter med risiko for at udvikle SBD en specialiseret og målrettet behandling, inden de har udviklet kronisk depression og/eller har prøvet flere medikamenter uden effekt. Selvom flere risikofaktorer for SBD er identificeret, er evidensen for egentlige prædiktorer for udvikling af SBD foreløbig mangelfuld. Vurderingen af, om en patient potentielt kan komme til at lide af SBD, må derfor være et klinisk og individuelt skøn, herunder af tilstedeværelsen af de nævnte karakteristika, som kan være forbundne med SBD.

Der bør reageres hurtigt, når en patient ikke bedres trods behandling – i både NICE-guidelinene og Cochrane-reviewet på området anbefales, at man allerede efter fire uger uden tilstrækkelig effekt af antidepressiva overvejer behandlingsskift og tillæg af psykoterapi [12, 14]. Man må som kliniker her forsøge at holde håbet oppe hos patienten [12]. Manglende respons på det første behandlingsforsøg betyder ikke, at patienten ikke er terapiegnet; det kan være, at en anden evidensbaseret psykoterapi vil vise sig mere virksom [29].

På baggrund af forskningslitteraturen er det ikke muligt endegyldigt at anbefale valg af terapeutisk retning. Komorbiditet og barndomstraumer, herunder også et invaliderende opvækstmiljø, svær mobning og lign., kan dog fungere som retningsgivende for valg af videre behandling [30], f.eks. overvejelser om CBASP eller schematerapi som alternativ til KAT. Desuden er patientpræferencer for behandlingsform en væsentlig prædiktor for god behandlingseffekt [3]. Personlighedsforstyrrelser og accentuerede træk kan være svære at bedømme under en aktuel depressiv episode, hvor patienten er præget af depressionen, f.eks. med et stærkt negativt syn på sig selv og verden og med problemer i relationer. Bedømmelsen af dette må derfor bero på en tidligere stillet diagnose og/eller kendskab til patienten uden for en depressiv episode.

Patienter med SBD udgør en reel og stor subgruppe, der har været underprioriteret i psykoterapeutisk forskning [3, 29). Herunder mangler viden om, hvilken psykoterapi der bør tilbydes patienter, der ikke har responderet på første terapiforsøg [12]. Litteraturen lider desuden af inkonsistens ift. definitionen af SBD, samt om der er fokus på hhv. kronisk eller behandlingsresistent depression eller begge dele samlet. Det er i tillæg relevant at undersøge behandlingseffekten på andre outcomemål end depressionssymptomer, idet psykoterapi også kan bevirke bedring i f.eks. livsmestring, funktionsevne og livskvalitet [5]. I forlængelse heraf må nævnes, at rettidig, specialiseret og tilstrækkeligt langvarig behandling til patientgruppen sandsynligvis også kunne have samfundsøkonomisk positiv effekt [14].

Konkluderende er formålet med denne artikel at øge opmærksomheden på, at patienter med depression er en heterogen gruppe, hvilket der må tages højde for i valg af psykoterapeutisk behandling. Ligesom ved medicinsk behandling kan der være forskelle i både fokus og mål for behandling og effekten af denne behandling.