Punktur af vena subclavia

Indikationer

Anlæggelse af central intravenøs adgang via vena subclavia anvendes hos patienter, når det er vigtigt at have en sikker central intravenøs adgang til måling af hæmodynamiske variable, til hyppige blodprøvetagninger og til indgift af medicin og ernæring, som behøver et tilstrækkeligt stort blodkar, således at venen ikke ødelægges eller perforeres, og medicinen derved løber intrakutant med nekroser til følge.

Centrale intravenøse katetre anvendes til kritisk syge patienter, der skal have inotropika og parenteral ernæring. Hæmatologiske eller onkologiske patienter har ligeledes behov for en central venøs adgang til infusion af kemoterapeutika for at undgå gentagne anlæggelser af perifere intravenøse adgange. Traumepatienter kan også have behov for en central venøs adgang i vena subclavia, hvis læsioner på halsen gør det vanskeligt at anvende vena jugularis interna eller externa som adgang til de centrale kar.

Hos mænd er der en mindre risiko for infektion ved at anvende vena subclavia i stedet for vena jugularis som adgang til det centrale venøse kateter. Skægvæksten gør det sværere for plaster at holde, og derved mindskes steriliteten. Vena subclavia til centralt venøst kateter foretrækkes af de fleste oppegående patienter, da det er lettere at dække katetret med et plaster på forsiden af brystet, end hvis vena jugularis anvendes, og katetret kan gemmes under tøjet, således at patienten kan gemme de synlige tegn på sin sygdom.

Kontraindikationer

Hos patienter, der har koagulationsforstyrrelser, enten på grund af sygdom eller antikoagulationsbehandling og betydelig ensidig lungepatologi lægges katetret på den afficerede side for at minimere risikoen for at skade den velfungerende lunge. Ved betydelig hæmoragisk diatese, hvor blødningsrisikoen er betragtelig, må det anses for kontraindiceret at forsøge central venøs adgang via vena subclavia i stedet for at anvende en mere yderligt placeret vene for at lette muligheden for kompressionsbehandling af vedvarende blødning. I disse tilfælde kan den centrale venøse adgang forsøges via vena jugularis externa, vena femoralis eller vena jugularis interna, hvoraf de sidstnævnte kan findes ved ultralydsverifikation af karrenes beliggenhed.

Forberedelse af patienten

Punktur i vena subclavia kan foretages uden forprøver, medmindre der foreligger klinisk evident hæmoragisk diatese, patienten er i antikoagulations(AK)-behandling, eller der er grund til mistanke om lavt trombocyttal, som det er tilfældet for patienter med septiske, hepatologiske eller hæmatologiske sygdomme. Ved punktur af vena subclavia skal trombocyttallet være på over 40 mio., såfremt trombocyttallet er på 20-40 mio. gives der en portion trombocytkoncentrat og ved et trombocyttal på under 20 mio. gives der to portioner trombocytkoncentrat inden anlæggelsen uden yderligere kontrol af trombocyttallet. Faktor 2, 7 og 10 skal være over 0,40 svarende til international normalized ratio (INR) mindre end 2,5 og aktiveret partiel tromboplastintid (APPT) skal være mindre end 40 s. Niveauet af koagulationsfaktorer kan om nødvendigt hæves med K-vitamin givet intravenøst eller ved infusion af frisk frosset plasma.

Instruktion af patienten

Der skal informeres om procedurens art, formål, risici, ubehag og smerte og efterfølgende forholdsregler. Patienten og behandlere skal være opmærksomme på tegn på infektion med rødme, hævelse, varme og tiltagende smerte, og hvis der forekommer tiltagende åndenød, er det tegn på pneumothorax. Desuden skal der informeres om, at der under anlæggelsen af det intravenøse kateter forbigående kan forekomme hjertebanken, men at det er helt normalt og et indicium på, at katetret er anlagt korrekt.

Redskab og utensilier

1. Saturationsmåler eller elektrokardiograf (EKG) på skop til monitorering af patienten puls, så ventrikulære ekstrasystoler kan registreres.

2. Sterile handsker, steril kittel eller ærmer (a.m. Kirsten Hüttemeier), hue og ansigtsmaske.

3. Sterilt opdækket bord med:

   • Farvet chlorhexidinsprit 0,5% i en kop

   • Lidocain 10 mg/ml og bikarbonat, blå kanyle og 5 ml-sprøjte

   • Centralt venøst kateter-sæt med guidewire, dilatator, indstiksnål og 10 ml-sprøjte

   • Sutursæt og en ikkeopløselig tråd, for eksempel prolene 4-0

   • Hulstykke af passende størrelse, således at man med sikkerhed kan holde guidewiren steril under indgrebet

   • Evt. saltvand i en kop eller i en 10 ml-sprøjte

   • Plaster

Lejring

Patienten skal ligge på ryggen med en pude under knæene i ca. 15° Trendelenburg, og med hovedet drejet 45° væk fra den side, hvor venen skal findes [1] Figur 1 .

Procedure

1. Lejring som nævnt ovenfor.

2. Saturationsmåler eller EKG til monitorering af ventrikulære ekstrasystoler.

3. Punkturstedet mellem clavicula og costa II, lateralt for ligamentum costoclaviculare markeres med et længerevarende tryk, så det kan genfindes efter afvaskning af huden med chlorhexidinsprit. Stedet kunne også markeres med en kuglepen, men disse mærker afvaskes hyppigt af chlorhexidinsprit.

4. Der afvaskes to gange med farvet chlorhexidinsprit i et område, der er mindst 5 cm større end hullet i hulstykket. Området skal tørre mellem hver afvaskning, og vattamponerne skal smides væk efter hver afvaskning.

5. Ventetiden kan anvendes til at trække lidocain 10 mg/ml i 5 ml-sprøjten og saltvand i 10 ml-sprøjten og gennemskylle CVK'et. Lidocain 10 mg/ml kan blandes med natriumbikarbonat 8,4 mg pr. ml i forholdet 9 ml:1 ml, hvorved patienten får færre smerter under injektionen.

6. Hulstykket påklistres, således at indstiksstedet er i midten, og der anlægges lokalbedøvelse i huden, nålen vendes derefter op mod kravebenet og 1 ml lokalbedøvelse injiceres, herefter indfører man nålen under kravebenet og langs denne i retning af et punkt mellem ishtmus thyroidea og jugulum med undertryk i sprøjten. Når man med sikkerhed ikke opsuger hverken luft eller blod, kan der injiceres yderligere lokalbedøvelse, og herefter fjernes lokalbedøvelsessprøjten.

7. Indstiksnålen forsynet med 10 ml-sprøjten fyldt halvt med saltvand indføres samme sted som tidligere anvendt, hvor nålen indføres under kravebenet og langs denne i retnings af et punkt mellem isthmus thyroidea og jugulum under samtidig undertryk i sprøjten, og 3-7 cm inde er venen fundet. Såfremt der er lavt venefylde, findes venen først, når nålen trækk es langsomt tilbage under stadigt undertryk.

8. Når der er frit tilbageløb, fjernes sprøjten fra nålen, og guidewiren føres gennem nålen; eventuelle ventrikulære ekstrasystoler på saturationsmåler eller EKG'et viser, at guidewiren går mod hjertet og ikke op i vena jugularis.

9. Nålen fjernes, mens guidewiren holdes på plads, og der udvides med dilatator, før CVK'et indføres over guidewiren, som herefter fjernes.

10. Der sikres frit ind- og udløb i katetret, før det gennemskylles med saltvand eller proppes med en tynd heparinopløsning på for eksempel 100 IE/ml.

11. Herefter sutures CVK'et til huden, og der anlægges plaster.

Efterfølgende kontrol

Såfremt indgrebet udføres under røntgengennemlysning, sikres katetrets placering, og efterfølgende røntgenkontrol skal kun foretages ved kliniske tegn på pneumothorax eller hæmothorax. Der skal tages et røntgenbillede af thorax for at sikre katetrets placering, men det udelukker ikke med sikkerhed pneumothorax eller hæmothorax. Røntgen af thorax skal altid gentages ved kliniske tegn på pneumo- eller hæmothorax. Katetret kan anvendes til infusion, såfremt der er frit tilbageløb af blod uden forudgående røntgenkontrol.

Risici ved indgrebet/proceduren

Ved »blind« punktur af vena subclavia er der en samlet komplikationsrisiko på 6,2-10,7%, hvor risikoen for arteriel punktur er 3,1-4,9%, for hæmatom 1,2-2,1%, for hæmothorax 0,4-0,6% og for pneumothorax 1,5-3,1% [2].

Ventrikulære ekstrasystoler ses ved anvendelse af EKG eller saturationsmåler under anlæggelsesproceduren, og dette er et sikkert tegn på, at guidewiren passerer ned i vena cava superior. Uden ekstrasystoler kan guidewiren enten gå opad i vena jugularis interna, ned i vena cava inferior eller på tværs i vena subclavia på den modsatte side. Patienten kan klage over smerter ved øret på samme side som vena subclavia punkteres, hvis guidewiren går op i vena jugularis interna. Hvis guidewiren går ned i vena cava inferior eller på tværs i vena subclavia på modsatte side, kommer der ingen symptomer.

Kommentarer

Desværre kan anlæggelsen og brugen af intravenøse katetre medføre bivirkninger i form af risiko for tromboser i det anvendte kar eller perifert derfor og infektioner af katetrene, som kan give patienterne sepsistilfælde. Derfor et det vigtigt, at plejepersonalet bruger handsker og afspritning af injektionshanerne, når disse anvendes. Ved tidligere indstik i vena subclavia anvendes der gerne den side, der har haft den længste hvile, da karret derved har haft tid til at regenerere, og risikoen for infektion bliver mindst. Ved perkutan adgang til enten vena jugularis interna eller vena subclavia er risiciene for komplikationer nogenlunde de samme. Komplikationsrisikoen kan mindskes ved at anvende ultralyd til erkendelse af venen. Specielt vena jugularis interna findes let ved hjælp af ultralyd [3]. Det er vanskeligere med vena subclavia, men lettes ved en mere lateral adgang, hvorved komplikationsfrekvensen kunne reduceres.

Korrespondance: Desiree Rosenborg, Anæstesi- og operationsafsnit 4013, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: desiree.rosenborg@rh.hosp.dk

Antaget: 18. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin.