Skip to main content

Purpura fulminans

Reservelæge Karina Jordan & afdelingslæge Kim Kristensen Rigshospitalet, Pædiatrisk Klinik

23. jun. 2010
4 min.


Purpura fulminans (PF) er en tilstand med hastigt progredierende hæmoragisk hudnekrose grundet småkarstrombose, der er udløst af dissemineret intravaskulær koagulation [1]. Tilstanden involverer oftest ekstremiteterne symmetrisk, og kun sjældent ses trombosering, der involverer viscera og centralnervesystemet [1, 2]. PF kan ses ved medfødt mangel på protein S eller C, men hyppigere er den udløsende årsag sepsis forårsaget af meningokokker eller gruppe A-streptokokker. Medvirkende faktorer kan være faktor V Leiden-mutation [2], protrombin G 20210A-polymorfisme, antitrombin III-mangel og antikardiolipinantistoffer.

Sygehistorie

En tidligere rask femårig dreng, som debuterede med variceller otte dage forinden, overflyttedes fra et lokalt sygehus på grund af hastigt progredierende purpura (Figur 1 ). Ved indlæggelsen var patienten dyspnøisk, takykardisk og bevidsthedspåvirket. Han havde smerter, og der var store blåsorte ekkymoser fra lænden og distalt til og med tæerne samt en enkelt håndfladestor ekkymose på venstre overarm. Fødderne var kolde og cyanotiske, men ved duplexskanning fandtes åbne og kompresssible vener samt pulsation i arterierne. Der var på dette tidspunkt ingen mistanke om kompartmentsyndrom.

Paraklinisk fandtes svær anæmi med hæmoglobin på 2,6 mmol/l, neutrofil granulocytose og forhøjet C-reaktivt protein.

Han havde moderat trombocytopeni og let forlænget aktiveret partiel tromboplastintid, mens antitrombin-3, international normalized ratio og fibrinogen alle var normale. D-dimer var forhøjet, og protein C og protein S var umålelige. Desuden fandtes forhøjet carbamid, urat, laktatdehydrogenase og myoglobin.

Han blev behandlet med ilttilskud, transfusion af blod, friskfrosset plasma, forceret diurese, lavmolekylært heparin, immunoglobulin 1 g/kg intravenøst administreret gennem to på hinanden følgende dage, methylprednisolonsuccinat 2 mg/kg/døgn samt meropenem. Halvandet døgn efter overflyttelsen udvikledes kompartmentsyndrom, hvilket nødvendiggjorde bilateral fasciotomi af crus. Desuden suppleredes behandlingen med metronidazol.

Tilstanden stabiliseredes, og efterfølgende blev patienten behandlet med lavmolekylært heparin, methylprednisolon og antibiotika, men trods dette udvikledes nekrose af begge fødder, hvilket førte til bilateral crusamputation godt to måneder efter sygdomsdebut.

Protein C normaliseredes inden for to døgn, mens frit protein S først var inden for normalområdet efter to måneder.

Diskussion

PF er en sjælden komplikation til variceller. Tilstanden skyldes udvikling af autoantistoffer mod protein S, som er en kofaktor til aktiveret protein C [3]. Komplekset af protein C og protein S degraderer aktiveret faktor VIIIa og Va. Derved svækkes den prokoagulerende aktivering af faktor X og protrombin. Ved mangel på protein S fungerer det antikoagulerende kompleksprotein S+C ikke. Dette fører til en situation med markant øget trombosetendens [1]. Hudblødningerne optræder i forbindelse med karskader.

Ved indlæggelsen var patienten såvel kredsløbs- som bevidsthedspåvirket formentlig som følge af hyperakut udviklet svær anæmi pga. udbredt intravaskulær trombedannelse. Han var således i akut livsfare.

Behandlingsstrategien tog sigte på at sikre sufficient oxygenering af vævene, rette kredsløbet op, bremse antistofproduktionen mod protein S, forhindre yderligere trombedannelse samt at substituere de manglende antikoagulanter. Desuden sigtede behandlingen på at forhindre sekundær bakteriel infektion samt at forebygge renale komplikationer som følge af den udbredte vævsskade. Sygdommens progression stoppede på behandlingen, men da patienten endte med bilateral crusamputation, kan det diskuteres, om vi burde have forsøgt trombolyse for at opløse de udbredte tromber eller plasmaferese for at fjerne autoantistofferne. Højere dosis af steroid var også en mulighed, hvilket er gjort i andre tilfælde

f.eks. 30 mg/kg/dag i en uge, som blev nedtrappet med ti mg/kg/dag hver efterfølgende uge for at ende med to mg/kg/dag [3]. Der er i litteraturen ikke beskrevet anvendelse af trombolyse ved variceludløst PF, og kun få har udført plasmaferese. Behandlingen baserer sig på empiri, da der på grund af sygdommens sjældne forekomst ikke foreligger egentlige studier, men der synes at være en generel enighed om at bruge ovennævnte behandlingsmodaliteter [1, 4-5]. Dog er der ikke konsensus om hverken doseringer eller varighed af brugen af de enkelte farmakologiske grupper. Dette kan være medvirkende til de varierede behandlingsresultater. Selv om variceludløst PF er sjælden, er det vigtig at kende tilstanden, da hurtigt iværksat behandling er livreddende, og patienten herved måske kan undgå amputation.


Karina Jordan , Pædiatrisk Klinik, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: jordan.karina@gmail.com

Antaget: 18. november 2009

Først på Nettet: 29. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen



Summary

Summary Purpura fulminans Ugeskr Læger 2010;172(28):2064-2065 Varicella-associated purpura fulminans (PF) is a rare complication to varicella infection. The condition is due to autoantibodies directed against protein S which forms part of the anticoagulation system. Lack of protein S leads to disseminated intravascular coagulation in the small vessels, which causes thrombosis and ischemia. Despite early treatment, amputation and skin-grafting is often necessary. In this case story, we give a brief review of the pathogenesis and possible modes of treatment. Knowledge of PF is necessary since early treatment may be life-saving.

Referencer

  1. Smith OP, White B. Infectious purpura fulminans: Diagnosis and treatment. Br J Haematol 1999;104:202-7.
  2. Woods CR, Johnson CA. Varicella purpura fulminans associated with heterozygosity for faktor V Leiden and transient protein S deficiency. Pediatrics 1998;102:1208-10.
  3. Josephson C, Nuss R, Jacobsen L et al. The varicella-autoantibody syndrome. Pediat Res 2001;50:345-52.
  4. Dogan M, Acikgoz M, Bora A et al. Varicella-associated purpura fulminans and multiple deep vein thromboses: A case report. J Nippon Med Sch 2009;76:165-8.
  5. Campanelli A, Kaya G, Ozsahin AH et al. Purpura fulminans in a child as a complication of chickenpox infection. Dermatology 2004;208:262-4.