Rabies er en zoonosesygdom, der er forårsaget af et lyssavirus. Sygdommen viser sig ved hastigt progredierende encephalitis, typisk 20-90 dage efter eksposition. Når sygdommen først er udviklet, har den trods intensiv terapi næsten altid dødelig udgang [1]. Virus kan findes hos stort set alle varmblodede dyr og forekommer bl.a. i den danske flagermusbestand [2] og blandt ræve i Nordeuropa [3, 4]. I flere udviklingslande er rabies endemisk med en årlig incidens på 25-30/1.000.000 personer [5]. Så sent som i 2000 døde en ung svensk kvinde af rabies, efter at hun tre måneder tidligere var blevet bidt af en hund i Thailand [6]. I Danmark er rabies hos mennesker dog ikke blevet diagnosticeret i de seneste mange år.
Nedenfor præsenteres et tilfælde af formodet rabieseksposition af en udstationeret dansker i Guinea-Bissau, Vestafrika.
Sygehistorie
En 40-årig, ikkerabiesvaccineret, dansk kvinde inspicerede familiens hund i halsen for et fremmedlegeme, idet den viste tegn på synkebesvær, havde hoste og ikke ville drikke. I denne forbindelse blev hun bidt i fingeren. Hunden havde dagene forinden ikke villet spise og virkede træt. Dagen efter, hvor hunden også havde spytflod, blev den røntgenfotograferet uden fund af fremmedlegeme. De følgende dage fik hunden symptomer på hastigt progredierende encephalitis i form af balancebesvær. Den var rastløs og fik decideret hydrofobi. Hunden døde seks dage senere efter et døgns coma. Hunden var blevet vaccineret mod rabies 15 måneder forinden. Godt en måned forud for sygdommen var hunden blevet bidt i venstre kind af et ukendt dyr.
Retrospektivt ansås diagnosen rabies for at være yderst sandsynlig på grundlag af det kliniske forløb, og på tredjedagen efter biddet fik kvinden den første rabiesvaccine (Verorab, fremstillet ud fra dræbt virus), der blev købt lokalt. Rabies immunoglobulin var ikke lokalt tilgængelig, hvorfor kvinden og hendes familie blev overført til det regionale rabiescenter i Dakar (på femtedagen). Her blev der givet humant immunoglobulin og de første doser af et postekspositionsvaccinationsprogram (Verorab, to doser dag 0, en dosis dag 7 og dag 21). Grundvaccinerede familiemedlemmer, der havde haft tæt kontakt med hunden, fik booster -vaccination (dag 0 og dag 3). Alle var stadig i live fem måneder efter.
Selv om den mikrobiologiske diagnose ikke blev endeligt fastslået, var hundens symptomer patognomiske for rabies. På den lokale børneafdeling i Bissau døde to børn af klinisk rabies i 2001, det ene var forud blevet vaccineret en enkelt gang med rabiesvaccine, der var købt lokalt.
Diskussion
Ovenstående er et klassisk eksempel på, at eksposition for rabies ofte sker uden medvirken af en frådende, gal hund [7]. Rabies hos dyr ses i følgende stadier: 1) Prodromalstadiet: varighed 2-3 dage. Dyret kan være nervøst og sky, men kan også være mere kælent end vanligt. Der er ofte feber og uspecifikke sygdomstegn såsom nedsat appetit og uoplagthed. 2) Det furiøse stadie: varighed 1-7 dage. Dyret bliver tiltagende rastløst og irritabelt, hyperreagerer på lyde og lys og er oftest aggressivt. Dette stadium kan udeblive. 3) Det paralytiske stadie: Dyret har nerveaffektion på hals og svælg, med synkebesvær til følge. Som følge af svælgspasmer har dyret direkte ubehag ved at indtage væske og mad. I en sådan fase er det ikke ualmindeligt, at ejere af dyr får mistanke om, at det har et fremmedlegeme i halsen [7]. Ofte ses en blanding af ovenstående stadier.
Det bør understreges, at kontakt med udelukkende vaccinerede hunde og katte ikke eliminerer risikoen for rabies-smitte i et endemisk område. I en undersøgelse fra Kenya identificeredes rabiesantistoffer kun hos 55% af hunde, der var blevet vaccineret mindre end et år forud for undersøgelsen [8]. Muligvis skyldes dette en ineffektiv kølekæde for vaccinen.
Postekspositionsprofylakse anses for at være meget beskyttende. Den består af tre elementer: 1) sårrensning med vand og sæbe - eller bedre med 70% alkohol/1% povion-iodin. Tetanusvaccine skal gives ifølge normale instrukser. 2) Postekspositionsvaccination: I f.eks. Danmark og USA anbefales observation af det suspekte dyr. I tilfælde af et meget suspekt dyr påbegyndes vaccination straks. Til tidligere uvaccinerede anbefales i alt fem doser vaccine i.m. (dag 0, 3, 7, 14 og 28) [1, 9]. Er den eksponerede tidligere blevet vaccineret, skal der blot gives to doser (dag 0 og dag 3). 3) I tilfælde af alvorlig eksposition (bid) anbefales tillige humant (eller equint) immunoglobulin til uvaccinerede personer.
I Danmark anvendes vaccinen Imovax (rabiesvaccine, fremstillet ud fra dræbt virus), der gives profylaktisk dag 0, 7 og 28 (ca. 1.800 kr.) [9].
Det omtalte eksempel fra Vestafrika understreger, at langtidsudstationerede/rejsende i lande, hvor rabies forekommer endemisk, bør rabiesvaccineres. Den lokale adgang til såvel vaccine som immunoglobulin er ofte begrænset. Da diagnostikken af rabies i de fleste ulande er tvivlsom, bør dyrebid i rabiesendemiske lande altid give anledning til posteksposi- tionsvaccination. Det bemærkes, at den psykiske belastning efter mulig eksposition for rabies er betydelig.
Personer, der tager på mere turistprægede rejser, bør orienteres om risikoen for rabies, om forholdsregler ved dyrebid og tilbydes vaccination.
Anja Poulsen , Egholmvej 57, DK-2720 Vanløse.
E-mail: anja@dadlnet.dk
Antaget: 27. februar 2004
Interessekonflikter: Ingen angivet
Summary Rabies. A case of supposed exposure Ugeskr Læger 2004;166:2676-2677 A Danish woman in Guinea-Bissau was possibly exposed to rabies, when examining her dog for a foreign body in its throat. The vaccinated dog was not furious, but with progressing disease, it developed encephalitis, hydrophobia, and excess production of saliva, and finally died. The woman was transferred to the rabies centre in Senegal for post-exposure treatment. Considering the fatality of rabies, and the necessity of immediate treatment if exposed prior to vaccination, long-term expatriates in rabies endemic countries should be advised to consider rabies vaccination.
