Radikal prostatektomi øger forekomsten af lyskebrok

Prostatacancer er den hyppigste cancerform hos mænd med 4.500 nydiagnosticerede tilfælde årligt i Danmark [1]. Ved lokaliseret prostatacancer tilbydes kurativt intenderet behandling med radikal prostatektomi. I Danmark udføres der ca. 1.200 radikale prostatektomier årligt, hvoraf 97% udføres robotassisteret [2, 3]. De to hyppigste komplikationer efter radikal prostatektomi er urininkontinens og impotens [4], men der har i de seneste 20 år været et øget fokus på ingvinalhernier som en overset postoperativ komplikation. I et systematisk review og metaanalyse blev incidensen af ingvinalhernier opgjort til 16% efter åben retropubisk radikal prostatektomi og 7% efter laparoskopisk radikal prostatektomi [5]. Så vidt vi ved, er denne problemstilling ikke blevet behandlet før i dansk litteratur.

Formålet med denne artikel er at vurdere incidensen af ingvinalhernier efter radikal prostatektomi, beskrive mekanismen for udviklingen af ingvinalhernier og diskutere muligheder for forebyggelse.

RADIKAL OPERATION FOR PROSTATACANCER

Radikal prostatektomi udføres som åben eller minimalt invasiv kirurgi. I Danmark blev den første radikale prostatektomi udført som åben retropubisk radikal prostatektomi på Rigshospitalet i 1995 [3]. Den åbne retropubiske radikale prostatektomi udføres præperitonealt igennem en nedre midtlinjeincision på 12-15 cm [6]. I slutningen af 1990’erne blev laparoskopisk radikal prostatektomi først beskrevet, og dette blev hurtigt ført videre til at være robotassisteret. I Danmark blev den første robotassisterede radikale prostatektomi udført i 2005 [7]. Ved den robotassisterede radikale prostatektomi laves der seks porthuller på 5-12 mm i nedre abdomen, og midtlinjeporthullet udvides passende, således at prostata kan ekstraheres herfra.

INCIDENSEN AF INGVINALHERNIER
EFTER RADIKAL PROSTATEKTOMI

I 1996 rapporterede man i et studie om en høj incidens af ingvinalhernier på 12% inden for seks måneder efter åben radikal prostatektomi [8].

Man har i mange studier siden undersøgt incidensen af ingvinalhernier efter radikal prostatektomi [9, 10]. I et systematisk review og metaanalyse fra 2013 med 24 studier fandt man incidenser af ingvinalhernier på 4-50% [5]. Metaanalysen viste en samlet incidens af ingvinalhernier efter åben retropubisk radikal prostatektomi på 16%. For laparoskopisk radikal prostatektomi fandt man syv studier, og metaanalysen viste en samlet incidens på 7%. For begge analyser var der signifikant interstudieheterogenitet med I² på hhv. 94% og 93%.

I et stort svensk registerstudie fra 2014 undersøgte man antallet af patienter, der blev opereret for ingvinalhernier efter at være blevet behandlet med radikal prostatektomi [11]. Man fandt i alt 28.608 mænd med lokaliseret prostatacancer og matchede hver af dem til fire aldersmatchede kontrolpersoner uden prostatacancer i baggrundsbefolkningen. Efter seks år var incidensen af operation for ingvinalhernie 14% efter åben retropubisk radikal prostatektomi, 10% efter laparoskopisk og robotassisteret radikal prostatektomi, 8% efter stråleterapi som alternativ til kirurgi og 4% for den aldersmatchede baggrundsbefolkning.

MEKANISME

Mekanismen for udviklingen af et ingvinalhernie efter radikal prostatektomi er endnu ikke klarlagt [9]. De postoperative ingvinalhernier er overvejende laterale efter både åben, laparoskopisk og robotassisteret radikal prostatektomi [11], hvorfor man har haft mistanke om, at påvirkning af den interne ingvinalring er en væsentlig faktor i mekanismen for udviklingen af ingvinalhernier [9]. Teorierne vedrørende mekanismen ved laparoskopisk/robotassisteret operation læner sig meget op ad teorierne vedrørende den åbne radikale prostatektomi, hvorfor de vil blive gennemgået samlet.

Ved åben retropubisk radikal prostatektomi laves en 12-15 cm midtlinjeincision til adgang til det præperitoneale område. Midtlinjeincisionen medfører, at fascia transversalis skæres over. Fysiologisk menes fascia transversalis at være med til at stabilisere den interne ingvinalring og dermed forhindre udviklingen af ingvinalhernier [12].

I et studie har man konkluderet, at overskæringen af fascia transversalis dermed disponerer for udviklingen af det postoperative ingvinalhernie [12]. Ligeledes er det foreslået, at overskæringen af det posteriore lag af rectusmuskulaturen er med til at destabilisere den interne ingvinalring [13]. Under den radikale prostatektomi mobiliseres blæren, og dette strækker vas deferens medialt i den interne ingvinalring, hvilket kan være med til at åbne ingvinalringen mere [14]. Det er ligeledes foreslået, at peritoneum og vas deferens bliver strakt i forbindelse med den uretrovesikale anastomose, hvilket yderligere destabiliserer den interne ingvinalring [15].

I et studie har man sammenlignet patienter, der fik foretaget nedre midtlinje-operationer, herunder radikal prostatektomi, med en kontrolgruppe [16]. Her fandt man, at ved samtlige nedre midtlinje-operationer havde patienterne en højere incidens af ingvinalhernier end kontrolgruppen, der bestod af patienter, der havde prostatacancer og ikke modtog kirurgi. Ligeledes har man i et studie undersøgt incidensen af ingvinalhernier efter radikal perineal prostatektomi, hvor adgangen til prostata sker igennem perineum og dermed ikke gennem nedre abdomen [17]. Forfatterne rapporterede om en incidens på 2% efter den perineale adgang, sammenlignet med 10% efter den retropubiske adgang. Disse studier taler således for, at det er selve incisionen og dissektionen igennem den nedre del af abdomen, der forårsager de postoperative ingvinalhernier (Figur 1). Den perineale adgang anvendes ikke i Danmark.

En anden risikofaktor for udvikling af et ingvinalhernie er øget abdominaltryk ved hyppig brug af bugpressen [12], som det ofte ses hos patienter, der har fået foretaget radikal prostatektomi, pga. obstruktive tilstande i de nedre urinveje [18]. I et studie fandt man en statistisk sammenhæng mellem postoperativ, anstrengende miktion og udvikling af et ingvinalhernie [18]. Ligeledes er sammenhængen mellem postoperativ anastomosestriktur og udviklingen af ingvinalhernier undersøgt ved åben radikal prostatektomi, men med modstridende resultater [14, 19].

Hvad angår robotassisteret radikal prostatektomi har man i et studie undersøgt en kirurgisk fremgangsmåde med maksimal bevarelse af det retropubiske område for at bevare blærens naturlige relation og tilhæftning til bugvæggen [20]. Ved den retropubisk områdebevarende kirurgi fandt man en incidens af ingvinalhernier på 4% sammenlignet med 8% ved konventionel robotkirurgi.

INGVINALHERNIER INTRAOPERATIVT

Ingvinalhernier hos mænd ses primært i den tidlige barndom og i sen alder, med stigende prævalens for ældre mænd op mod de 75-80 år, hvor prævalensen er højest [21]. Samtidig er forekomsten af prostatacancer hos mænd størst efter 60-årsalderen [1].

I et studie har man således undersøgt tilstedeværelsen af ingvinalhernier hos mænd under åben retropubisk radikal prostatektomi, hvor man intraoperativt undersøgte ingvinalområdet for tegn på subkliniske ingvinalhernier og fandt, at 33% af patienterne havde tegn til disse [19]. Hos de pågældende patienter blev herniedefekterne repareret intraoperativt med præperitoneal mesh ved de direkte hernier og ottetalssuturering af den interne ingvinalring ved de indirekte hernier. Man observerede ingen postoperative komplikationer i forbindelse med hernieoperationen. I et andet studie har man udført samtidig ingvinalhernieoperation med mesh under robotassisteret radikal prostatektomi, hvor man ikke fandt nogen forskel i postoperative komplikationer hos interventionsgruppen og kontrolgruppen [22].

PRÆVENTIVE TEKNIKKER

Der er beskrevet mange forskellige intraoperative teknikker til reducering af risikoen for at udvikle et ingvinalhernie efter en radikal prostatektomi [10].

En af de første teknikker, der blev beskrevet, er en præperitoneal dissektion af peritoneum ved den interne ingvinalring for at løsne peritoneum fra ingvinalringen og efterfølgende fridissektion af ductus deferens fra det omkringliggende væv og peritoneum [23]. I dette studie udviklede 50% af patienterne ingvinalhernier efter åben retropubisk radikal prostatektomi mod 2% i gruppen med tillæg af den profylaktiske teknik. Teknikken føjede et par minutter til den samlede operationstid, og man observerede ingen komplikationer i relation til denne teknik.

Ved en anden teknik fulgte man samme fremgangsmåde og efterfølgende identifikation af processus vaginalis, hvis den var til stede [24]. Herefter ligerede man processus vaginalis proksimalt for peritoneum med efterfølgende overskæring af processus vaginalis. I studiet fandt man en incidens af ingvinalhernier på 25% efter radikal prostatektomi i gruppen uden den profylaktiske procedure, mens der i gruppen med profylaktisk procedure var en incidens af ingvinalhernier på 1% [25]. Den profylaktiske teknik føjede fem minutter til den samlede operationstid, og man fandt ingen komplikationer som følge af teknikken.

I et andet studie har man forsøgt med en simpel ottetalssutur i den interne ingvinalring [26]. Her blev 254 patienter randomiseret til at undergå ottetalssutur i den ene interne ingvinalring med den kontralaterale urørt som kontrol. Efter 36 måneders opfølgning havde 28 patienter udviklet ingvinalhernier, hvor fem af dem var på interventionssiden, 19 var på kontrolsiden, og de fire resterende var bilaterale.

DISKUSSION

Radikal prostatektomi udføres primært robotassisteret laparoskopisk i Danmark, men åben retropubisk radikal prostatektomi foretages stadig hos enkelte patienter. Der foretages p.t. ikke rutinemæssigt laparoskopisk radikal prostatektomi (uden robot) i Danmark. Der er i mange studier beskrevet en høj forekomst af ingvinalhernier inden for de første 2-3 år efter radikal prostatektomi, hvorfor postoperative ingvinalhernier må betragtes som en specifik kirurgisk komplikation i forbindelse med radikal prostatektomi.

Den højeste incidens af ingvinalhernier ses efter åben radikal prostatektomi med en incidens på omkring 15%, hvilket er højere end for både kontrolgrupper med patienter, som har prostatacancer og ikke bliver opereret, samt for aldersmatchede mænd uden prostatacancer i baggrundsbefolkningen. Der er kun lavet få studier med robotassisteret radikal prostatektomi med kontrolgrupper, dog tyder det på, at selvom der er lavere incidens af ingvinalhernier efter robotassisteret end efter åben operation, disponerer robotassisteret radikal prostatektomi stadig for efterfølgende udvikling af ingvinalhernier.

Generelt er kvaliteten af mange af studierne på området lav, idet der er mange retrospektive studier og studier, hvor der er store forskelle i opfølgningstider mellem kontrol- og interventionsgrupperne. Fremover kan randomiserede studier være med til at belyse effekten af specielt de præventive teknikker.

De postoperative ingvinalhernier er overvejende laterale. Mange af patienterne har på operationstidspunktet subkliniske ingvinalhernier, og de fleste teorier går på, at den nedre midtlinjeincision ved den åbne operation i sig selv destabiliserer den interne ingvinalring, hvilket dermed disponerer til udvikling af et de novo-ingvinalhernie eller omdanner et subklinisk/asymptomatisk ingvinalhernie til et klinisk ingvinalhernie. Mekanismen for udviklingen af et ingvinalhernie efter radikal prostatektomi er endnu ikke fuldstændig klarlagt, men den er sandsynligvis multifaktoriel, da der også ved det robotassisterede indgreb ses en større forekomst af lyskebrok end hos baggrundsbefolkningen.

Der er i litteraturen overordnet enighed om, at ingvinalhernier er en specifik komplikation i forbindelse med radikal prostatektomi. Selvom mekanismen endnu er ukendt, er der lovende resultater i studier med intraoperative teknikker til at reducere risikoen for udvikling af ingvinalhernier. Fremover kan man med et nyt fokus i forbindelse med radikal prostatektomi forsøge præoperativt at identificere patienter, der har en øget risiko for at udvikle ingvinalhernier, lave forsøg med implementering af en præventiv intraoperativ teknik eller foretage samtidig ingvinalhernieoperation hos patienter med ingvinalhernier.

Korrespondance: Rasmus Alder Nielsen.
E-mail: rasmusaldernielsen@gmail.com

Antaget: 14. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. juni 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk