Skip to main content

Radiofrekvensablation af atrieflimren

Henrik Vadmann1, Christian Gerdes2, Steen Pehrson3, Peter Steen Hansen4, Arne Johannessen5, Stig Djurhuus6 & Sam Riahi1

21. okt. 2013
11 min.

Over 6 mio. europæere har atrieflimren (AF), hvilket formentlig er underestimeret, da AF hos nogle er asymptomatisk. AF er den hyppigste hjerterytmeforstyrrelse, og prævalensen er anslået til mindst at fordobles over de næste 50 år [1]. Prævalensen stiger med alderen, og mænd rammes hyppigere end kvinder. Incidensen er dog højest hos kvinder pga. deres højere levealder [2].

AF er karakteriseret ved hurtig og kaotisk kontraktion af hjertets atrier og ventrikler. Symptomer på AF er dyspnø, palpitationer, fornemmelse af uregelmæssig puls, træthed, svimmelhed samt synkope, og en del patienter har nedsat livskvalitet [3]. Hos patienter med erkendt AF vil op til 33% af alle episoder være asymptomatiske [1]. AF har en progressiv naturhistorie, hvor små, korte og ofte asymptomatiske episoder med tiden bliver hyppigere og længerevarende. Paroksystisk AF vil ofte med tiden progrediere til persisterende AF. Stigende alder og komorbiditet accelererer denne proces.

AF er associeret med øget mortalitet og trombeemboliske hændelser. Hovedparten af tromberne dannes i venstre atrium (VA)’s aurikel [4]. Patienter med AF har derfor en øget risiko for at få apopleksi, som hos patienter med AF er forbundet med højere morbiditet og mortalitet. Ca. 9% af de patienter, der er indlagt med apopleksi, har AF [5], og hos patienter, der har været indlagt med apopleksi, nydiagnosticeres AF hos 20-25% i efterforløbet [6-8].

European Society of Cardiology klassificerer AF i fire subgrupper [1, 9]: 1) paroksystisk AF: selvlimiterende episoder af AF, der varer < 7 dage eller medicinsk eller elektrisk direct current (DC)-konvertering < 48 timer efter debut. 2) Persisterende AF: episoder af AF, der enten varer > 7 døgn eller medicinsk eller DC-konvertering ≥ 48 timer efter debut. 3) Langvarig persisterende AF: varighed ≥ 1 år, hvor der alligevel findes indikation for rytmeregulerende behandling. 4) Permanent AF: accepteret af patienten (og lægen), og der findes ikke grundlag for yderligere forsøg på genetablering af sinusrytme (SR).

PATOFYSIOLOGI

Der er en familiær disposition for udvikling af AF, men også alder, køn, hypertension, hjertesvigt, hjerteklapsygdom, kardiomyopati, thyroideasygdom, fedme, diabetes mellitus, søvnapnø, langvarig hård udholdenhedstræning og alkoholforbrug spiller ind i udviklingen og vedligeholdelsen af AF [1, 9].

Lone atrial fibrillation, hvor man ikke kan finde oplagte disponerende faktorer, ses ofte hos yngre personer. Til trods for intensiv forskning i mekanismerne bag AF er disse ikke fuldt klarlagt. Multiple random propagating wavelets, focal electrical discharges og localized re-entrant activity with fibrillatory conduction menes dog at være de centrale elementer (Figur 1). Disse teorier er baseret på, at AF kræver både trigger-foci til initiering og et substrat til vedligeholdelse. Ved paroksystisk AF er over 94% af disse trigger-foci lokaliseret i overgangszonerne omkring pulmonalvenernes (PV) indmunding i VA. Ved fremskreden AF er disse dog ofte mere spredt og kan findes i andre områder af VA og i højre atrium (HA) [10]. Strukturel hjertesygdom faciliterer en langsom, men fremadskridende remodellering af hjertevævet og dermed omdannelse af fibroblaster til myofibroblaster [1] samt øget dannelse af bindevæv og fibrose. Denne elektriske remodellering faciliterer både initiering og vedligeholdelse af AF [1, 9, 11].

BEHANDLING

Grundlaget i AF-behandlingen er antitrombotisk medicin i kombination med enten hjerterytme- eller hjertefrekvensregulerende medicin. Behandlingen sigter mod at reducere symptomerne og forhindre AF-relaterede komplikationer. Der findes ingen sikker helbredende behandling, og antitrombotisk behandling skal iværksættes og fortsættes, såfremt CHA2DS2-VASc-score ≥ 1 for mænd og ≥ 2 for kvinder under hensyntagen til blødningsrisikoen bedømt ved HAS-BLED-score [1, 12].

Patienter med paroksystisk AF har samme tromboemboliske risiko som patienter med persisterende/permanent AF [1]. Akut genoprettelse af SR kan foretages enten medicinsk eller ved DC-konvertering. Ved DC-konvertering bliver 82% konverteret til SR, men under 30% er stadig i SR efter et år [13]. Supplerende behandling med antiarytmisk medicin (AAD) såsom amiodaron eller flecainid er ofte nødvendig for at holde patienten i SR, og 65% vil være i SR efter et år efter påbegyndelse af amiodaronbehandling [14, 15]. Desværre er den langvarige behandling med amiodaron ofte associeret med svære bivirkninger [16]. Nyligt opstået AF (< 48 timer) kan konverteres sikkert med DC-konvertering eller AAD uden forudgående antitrombotisk behandling [17]. Ved længerevarende AF (> 48 timer eller ukendt opståen) skal det som minimum sikres, at patienten har fået antitrombotisk behandling i de tre foregående uger. Alternativt skal der udføres transøsofageal ekkokardiografi for at udelukke trombe i VA og aurikel efterfulgt af heparin- og efterfølgende antikoagulans (AK)-behandling i mindst fire uger. ###

Længerevarende behandling med rytme- eller frekvensregulerende medicin bestemmes ud fra de AF-relaterede symptomer. Sandsynligheden for stabil opnåelse af SR antages dog at være størst ved behandling i tidlige stadier af AF [1]. I flere studier har man ikke fundet forskel mellem rytme- og frekvensregulerende behandling bedømt på mortalitet, morbiditet, tromboemboliske hændelser, hjertesvigt og symptomforbedring [1]. I en post hoc-analyse af AFFIRM-studiet har man dog påvist, at opnåelse af SR reducerer mortaliteten, hvis bivirkninger af
AAD kan undgås [9]. Nonfarmakologisk behandling har udviklet sig hastigt over de seneste 10-15 år. Hovedfokus har været på radiofrekvensablation (RFA). Der eksperimenteres med andre kilder såsom kryotermi, ultralyd og laserenergi, men disse har indtil nu ikke vist sig at være bedre eller sikrere end RFA.

RATIONALE FOR RADIOFREKVENSABLATION

Inden for de seneste par år er der udkommet nye kliniske retningslinjer for behandling af patienter med AF [1, 9, 11]. Der lægges op til, at RFA kan overvejes som førstevalgsbehandling hos patienter, der har
paroksystisk AF og ingen anden hjertesygdom. Ved fremskreden AF og hos patienter, der har anden
hjertesygdom, anbefales AAD som førstevalg, mens RFA kan overvejes. Dog er sandsynligheden for succes mindre. Rationalet for eliminering af AF med RFA inkluderer en potentiel forbedring af livskvalitet, nedsat risiko for apopleksi og hjertesvigt samt forbedret overlevelse [9]. I flere randomiserede kliniske studier har RFA vist sig at være mere effektiv end AAD til opnåelse af stabil SR efter et års opfølgning (66-86% vs. 16-58%) [9]. I en metaanalyse fra 2010 inkluderede man otte randomiserede kliniske forsøg og fandt, at efter 12 måneders opfølgning var 76,8% mod 23,4% uden AF-recidiv ved hhv. RFA- og AAD-behandling. Der blev rapporteret om komplikationer og adverse event hos 9% i RFA-grupperne og 13% hos AAD-grupperne [18]. I MANTRA-PAFstudiet har man påvist, at RFA reducerer AF-byrden og forekomsten af symptomatisk AF mere efter to års opfølgning, end AAD gør [19]. Selvom RFA-proceduren har været brugt siden slutningen af 1990’erne, er der sparsomme data om langtidsresultater. I enkelte studier har man dog fundet, at blandt patienter, der var fri for AF efter et år, oplevede < 10% tilbagefald efter yderligere 2-3 års opfølgning. Efter fem års opfølgning var tilbagefaldsraten 25,5% med størst tendens hos patienter, der havde anden hjertesygdom [9].

Den rapporterede komplikationsrate ved RFA undersøgt ved hjælp af spørgeskemaer er 4,5% [20]. Kendte komplikationer og deres hyppighed er gengivet i Tabel 1. Det skal dog tilføjes, at der ikke er observeret atrioøsofageal fistel i Danmark, og der er kun observeret ganske få tilfælde af PV-stenose, da man forsøger at ablatere i god afstand fra PV-ostia. Apopleksirisikoen er også lav i Danmark (1-2‰).

RADIOFREKVENSABLATION

Brug af RFA hos patienter med AF stiler mod at forhindre hurtig udbredelse af elektriske impulser fra trigger-foci i PV og/eller udbredelse af disse ved anlæggelse af ablationslinjer i VA/HA. Der anvendes forskellige metoder til opnåelse af dette. Den mest anvendte er anlæggelse af endokardielle ablationslinjer ved RFA. Det anbefales som minimum, at patienter med persisterende AF skal være i behandling med warfarin i tre uger før RFA med international normaliseringsratio på 2-3. Ved AF > 48 timer eller ukendt varighed og ingen foregående AK-behandling skal der som minimum udføres transøsofageal ekkokardiografi < 48 timer før RFA [9, 12]. Brugen af antitrombotisk behandling forud for RFA vurderes individuelt, men der tages udgangspunkt i Dansk Cardiologisk Selskabs trombokardiologirapport [12]. Præoperativ computertomografi eller MR-skanning af hjertet bruges til kortlægning af hjertets anatomi og specielt VA og PV. Ablation foregår under lettere sedation eller i fuld anæstesi [9]. Der indføres flere katetre via v. femoralis til HA, og under røntgengennemlysning foretages der transseptal atrialpunktur efterfulgt af heparinisering. Der foretages kortlægning af VA, hvor man ved hjælp af speciel software (CARTO/NAVx) danner et tredimensionelt billede af VA’s og PV’s indmundinger. Elektroder på kateterspidsen transmitterer radiofrekvensenergi til vævet, hvorved der dannes ablationslinjer. Der findes flere forskellige slags katetre med forskellige modaliteter til afgivelse af radiofrekvensenergi. Ved paroksystisk AF ablateres der rundt om PV’s indmundinger. Ved mere fremskreden AF, hvor der er sket en remodellering af VA, kan der desuden anlægges lineære ablationslinjer i selve VA for at hindre wavefronts-udbredelsen (Figur 2). Områder med complex fractionated atrial electrogrammes har også været mål for AF-ablation. Disse områder med fraktionerede potentialer og meget kort cykluslængde har tæt tilknytning til ganglier fra det autonome nervesystem. Ganglierne er specielt lokaliseret fire steder i det epikardielle fedtlag på VA. De findes ved endokardial høj frekvensstimulation og ablateres, indtil der ikke længere er respons ved stimulation [9]. ###

De første måneder postoperativt er der en øget risiko for AF-recidiv. Recidiverne er dog typisk af kort varighed og er ikke nødvendigvis prædiktive for succesraten på længere sigt. For at modvirke uhensigtsmæssig remodellering af atrievæv bør længerevarende AF-anfald konverteres til SR. AF-recidiv efter RFA (ud over de første tre måneder) skyldes oftest
inkomplette ablationslinjer omkring PV (såkaldt rekonduktion) [9]. Patienter, der oplever symptomatisk recidiv til trods for RFA 3-6 måneder efter behandlingen, kan tilbydes reablation, hvormed man øger sandsynlighed for succes. Patienter, der ikke har tegn på recidiv, skal fortsætte i antitrombotisk behandling, når CHA2DS2-VASc-score er ≥ 1 for mænd og ≥ 2 for kvinder, da asymptomatisk AF forekommer hyppigt efter ablation [9].

STATUS I DANMARK

RFA-behandlingen med PV-isolering blev første gang udført i Danmark i 2001. I 2011 blev der foretaget 2.529 RFA-behandlinger. I alt 1.074 var rene PV-isolationer, og 60% var på grund af paroksystisk AF. Med henblik på at kunne monitorere og evaluere RFA-behandlingen i Danmark har arytmiarbejdsgruppen under Dansk Cardiologisk Selskab oprettet et nationalt register [21], hvor alle RFA-procedurer i Danmark siden primo 2011 registreres. Databasen er godkendt af Sundhedsstyrelsen, og samtlige danske hjertecentre indrapporterer patientanamneser, proceduredata, komplikationer og opfølgende data hertil.

KONKLUSION

Fra at være en eksperimentel behandling har RFA udviklet sig til at være en veletableret behandlingsmulighed hos patienter med recidiverende AF. RFA kan overvejes som førstevalgsbehandling hos yngre patienter, der ikke har anden strukturel hjertesygdom, under hensyntagen til AF-type og efter grundig information om mulige risici/komplikationer og forventet behandlingssucces [1, 9, 11]. Specielt yngre patienter vil måske foretrække RFA frem for AAD. Den forventede succesrate efter et år er på 66-86%, afhængig af AF-type. Hos ca. en tredjedel af patienterne vil der være behov for mere end én PV-RFA-behandling.

KORRESPONDANCE: Henrik Vadmann, Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Hobrovej 18-22, 9000 Aalborg. E-mail: henrik.vadmann@rm.dk

ANTAGET: 12. december 2012

FØRST PÅ NETTET: 6. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

Summary

Radiofrequency ablation of atrial fibrillation

Referencer

LITTERATUR

  1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010;12:1360-420.

  2. Stewart S, Hart CL, Hole DJ et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516-21.

  3. Stewart S, Hart CL, Hole DJ et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359-64.

  4. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and stroke: concepts and controversies. Stroke 2001;32:803-8.

  5. Alhadramy O, Jeerakathil TJ, Majumdar SR et al. Prevalence and predictors of paroxysmal atrial fibrillation on Holter monitor in patients with stroke or transient ischemic attack. Stroke 2010;41:2596-600.

  6. Rizos T, Rasch C, Jenetzky E et al. Detection of paroxysmal atrial fibrillation in acute stroke patients. Cerebrovasc Dis 2010;30:410-7.

  7. Ziegler PD, Glotzer TV, Daoud EG et al. Incidence of newly detected atrial arrhythmias via implantable devices in patients with a history of thromboembolic events. Stroke 2010;41:256-60.

  8. Lin HJ, Wolf PA, Benjamin EJ et al. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute stroke. The Framingham Study. Stroke 1995;26:1527-30.

  9. Calkins H, Kuck KH, Cappato R et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol 2012;33:171-257.

  10. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.

  11. Wann LS, Curtis AB, January CT et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;57:223-42.

  12. Dansk Cardiologisk Selskab, Dansk Selskab for Apopleksi, Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Biokemi, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme: trombokardiologi. København: Dansk Cardiologisk Selskab, 2012.

  13. Larsen MT, Lyngborg K, Pedersen F et al. Prædiktive faktorer for opretholdelse
    af sinusrytme efter direct current (DC)-konvertering af atrieflimren/flagren. Ugeskr Læger 2005;167:3408-12.

  14. Roy D, Talajic M, Dorian P et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial
    fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342:913-20.

  15. Nair GM, Nery PB, Diwakaramenon S et al. A systematic review of randomized trials comparing radiofrequency ablation with antiarrhythmic medications in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:138-44.

  16. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049.

  17. Schilling RJ. Cardioversion of atrial fibrillation: the use of antiarrhythmic drugs. Heart 2010;96:333-8.

  18. Bonanno C, Paccanaro M, La VL et al. Efficacy and safety of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2010;11:408-18.

  19. Cosedis NJ, Johannessen A, Raatikainen P et al. Radiofrequency ablation as
    initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95.

  20. Cappato R, Calkins H, Chen SA et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-8.

  21. www.ablation.dk (5. mar 2012).