Radiofrekvensablation som akut behandling af ventrikulære arytmier

Elektrisk storm (ES) er defineret som tre eller flere episoder af interventionskrævende ventrikulær takykardi (VT) eller ventrikelflimren (VF) inden for 24 timer. Interventionskrævende VT inkluderer VT-episoder, som termineres med DC-kardiovertering samt stødterapi eller antitakykardipacing fra en implanterbar defibrillator (ICD)-enhed [1]. Det er en alvorlig og livstruende tilstand, som kan være dramatisk med gentagne tilfælde af bevidstløshed, behov for DC-kardioverteringer eller stødterapier hos bærere af en ICD. Generelt forsøges ES behandlet med betablokkere, amiodaron og evt. lidocain. Radiofrekvensablation (RFA) er i dag en mulighed som supplement i behandlingen af ES, hvis den medicinske behandling svigter.

ELEKTRISK STORM

Incidens og prognose

10-20% af dem, der får en ICD af sekundære profylaktiske årsager, vil opleve ES inden for 1-3 år [2-4]. Incidensen af ES er ca. 4% inden for 20 måneder (median) hos patienter med ICD, der er implanteret af primære profylaktiske årsager (tidligere myokardieinfarkt og venstre ventrikel-uddrivningsfraktion under 30%) [5].

ICD-bærere, der oplever ES, har en dårligere prognose med øget mortalitet og øget hospitalisering [3-6] sammenlignet med ICD-bærere, der kun oplever enkeltstående VT-episoder, og ICD-bærere helt uden arytmiepisoder. Den øgede mortalitet ligger især inden for de første tre måneder efter ES [3, 5]. Herudover er gentagne ICD-stød forbundet med nedsat livskvalitet, depression og angst [7].

Årsagssammenhængen mellem ES og den øgede mortalitet er ikke fastslået, men mulige forklaringer er, at ICD-stød medfører myokardieinflammation og -nekrose, eller at ES er udtryk for progression i hjertesygdom. Mange patienter med ES er således i slutstadiet af en hjertesygdom og dør af hjertesvigt [8-10].

Ætiologi

VT og VF forekommer oftest ved strukturel hjertesygdom. Typiske eksempler er iskæmisk og noniskæmisk dilateret kardiomyopati samt hypertrofisk og arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati og efter tidligere hjerteoperationer [11]. Især ved iskæmisk kardiomyopati er mekanismen ved VT ofte re-entry -kredsløb i grænsezonen mellem arvæv og raskt myocardium og betinget af, at et arvævsområde kan have flere mulige kredsløb med forskellig konduktionsevne og refraktære perioder. Dette danner grundlag for en re-entry -takykardi evt. med adskillige exit points (Figur 1 ), som kan medføre flere forskellige VT-morfologier, der udgår fra samme område [12, 13]. VF kan udløses af præmature ventrikulære komplekser (ofte udgående fra purkinjefibre), bradykardi, VT og akut iskæmi [13, 14]. Akut iskæmi kan ligeledes udløse polymorf VT og sjældnere monomorf VT [11]. I Figur 2 vises et eksempel på VF udløst af et præmaturt ventrikulært kompleks.

VT og VF kan også forekomme idiopatisk samt ved ikkestrukturel hjertesygdom, f.eks. langt QT-syndrom og Brugadas syndrom [11].

Behandling - generelt

Generelt forsøges ES behandlet medicinsk med betablokker og amiodaron, og kombinationen af disse er påvist at være effektiv til forebyggelse af ICD-stød [15]. Behandling med lidocain og sotalol kan også forsøges ved manglende effekt af førnævnte [11]. Et vigtigt led i behandlingen af ES er korrektion af evt. udløsende årsager som f.eks. inkompensation, elektrolytforstyrrelser eller iskæmi. Man skal desuden overveje proarytmisk effekt af igangværende anti-arytmisk behandling [11]. Gentagne ICD-stød og ES hos ICD-bærere kræver aflæsning af ICD-enheden for at sikre korrekt og optimal intervention fra denne [16]. Endvidere er det vigtigt at udelukke fejl på ICD-enheden, f.eks. ledningsbrud, der kan medføre elektrisk støj, hvilket af ICD'en kan registreres som en malign arytmi.

Radiofrekvensablation

Medicinsk behandling er ikke altid effektiv ved ventrikulære arytmier og kan medføre svære bivirkninger på både kort og lang sigt. I tilfælde af ES er situationen dog meget alvorlig, og risikoen for langtidsbivirkninger må tillægges mindre betydning. RFA kan i disse situationer udgøre et supplement til den medicinske behandling [8-10, 14] og kan endog anvendes i den akutte fase [7, 8].

Ved RFA anvendes et styrbart kateter, hvorigennem der ledes en højfrekvent vekselstrøm til spidsen. Vekselstrømmens energi afsættes i myokardiet, der fungerer som en modstand, og kredsløbet sluttes via en neutralplade, der er monteret på patienten. Afsætningen af energi i myokardiet medfører temperaturstigning, som fører til en punktformet destruktion af celler og senere arvævsdannelse, hvilket gør metoden velegnet, når man vil ændre på mulighederne for dannelse af re-entry -kredsløb i grænsezonen mellem arvæv og raskt myokardium.

RFA har dog ingen plads ved de primære elektriske rytmeforstyrrelser, der er forårsaget af ionkanalsygdomme (f.eks. langt QT-syndrom og Brugadas syndrom).

Ablationsproceduren

RFA ved VT/VF foretages i forbindelse med en elektrofysiologisk undersøgelse. Via vena femoralis indføres diagnostiske katetre typisk i højre ventrikel og evt. i sinus coronarius. Adgang til venstre ventrikel skaffes enten ved transseptal punktur af atrieseptum eller retrogradt via arteria femoralis.

Elektromagnetisk navigation med f.eks. CARTO-systemet giver mulighed for kortlægning af ventriklernes anatomi og elektrofysiologiske egenskaber (Figur 3 ), og herved kan områder, der er kritiske for den ventrikulære arytmi, identificeres og ablateres [13]. Ablationskateteret er udstyret med elektriske poler på spidsen, hvilket muliggør, at elektriske signaler fra myokardiet kan opmåles og vurderes, og derudover kan man foretage pacing fra forskellige positioner i hjertet.

Ved ablation for VF vil man forsøge at ablatere det område, hvorfra de præmature ventrikulære komplekser, der udløser VF, udgår [14]. Figur 4 og Figur 5 viser andre ablationsstrategier for patienter med VT.

Det kan være nødvendigt at supplere med epikardial kortlægning og ablation via en subxifoid punktur til det perikardielle rum [17].

Ablationsresultater

I tre studier om RFA ved ES opnåede man akut suppression af ES hos 88-100% af patienterne, mens 31-52% havde recidiv af VT, og 6-16% havde recidiv af ES ved 15-22-måneders-opfølgning [8-10]. I alt indgik der 177 patienter i disse tre studier. Af disse patienter døde 31 (18%) i opfølgningsperioden (15-22 måneder), 21 af forværring i hjertesvigt, seks af ubehandlelig ES efter ablation og fire af ikkekardielle årsager.

I et studie blev otte patienter, der havde isk-æmisk kardiomyopati og oplevede ES med gentagne VF-episoder, ablateret. En havde recidiv af VF, og en havde én episode med VT ved gennemsnitligt timånedersopfølgning [14].

Man må erkende, at RFA-behandling for ES i nogen grad er palliativ behandling, idet patienterne ofte har svær tilgrundliggende hjertesygdom, og en del patienter vil senere få recidiv af VT (med et andet elektrokardiografisk udseende og fokus).

Komplikationer

Procedurerelaterede dødsfald i forbindelse med endokardial, kateterbaseret RFA for VT er i de større studier rapporteret med en forekomst på 0-3% [8, 18, 19]. Den hyppigste årsag til procedurerelateret død var ukontrollerbar ventrikulær arytmi [18]. Ikkefatale komplikationer i forbindelse med proceduren forekommer i 9-12% af tilfældene [8, 18, 19]. Typiske komplikationer inkluderer cerebral tromboemboli, perikardial effusion, tamponade, skader på hjerteklapper, hæmatom ved indstikssteder, pseudoaneurisme i arteria femoralis og hjertesvigt.

RFA inden for få uger efter akut myokardieinfarkt (AMI) anses for at være risikabel, idet myokardiet er i remodelleringsfasen og derfor er sårbart. Der er i litteraturen enkelte kasuistikker, hvor RFA ved ES inden for de første par uger efter AMI er udført med succes og uden komplikationer [20-22].

KONKLUSION

ES er en livstruende tilstand, der kræver hurtig og optimal behandling. Hurtig erkendelse og korrektion af evt. udløsende faktorer er vigtig. Medicinsk behandling med betablokkere og antiarytmika er ikke altid effektiv, og RFA udgør et supplement hertil. Patienter med ES eller recidiverende VT/VF bør henvises akut eller subakut til en specialafdeling med henblik på ablation.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Kasper Emerek, Kardiologisk Afdeling S, Aalborg Sygehus Hobrovej 16-18, 9100 Aalborg. E-mail: kjge@rn.dk

ANTAGET: 7. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

FØRST PÅ NETTET: 6. august 2012

1. Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM et al. EHRA/HRS Expert consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias: developed in a partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC), and the Heart Rhythm Society (HRS); in collaboration with the American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm 2009;6:886-933.
2. Credner SC, Klingenheben T, Mauss O et al. Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators: incidence, management and prognostic implications. J Am Coll Cardiol 1998;32:1909-15.
3. Exner DV, Pinski SL, Wyse DG et al. Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial. Circulation 2001;103:2066-71.
4. Hohnloser SH, Al-Khalidi HR, Pratt CM et al. Electrical storm in patients with an implantable defibrillator: incidence, features, and preventive therapy: insights from a randomized trial. Eur Heart J 2006;27:3027-32.
5. Sesselberg HW, Moss AJ, McNitt S et al. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy. Heart Rhythm 2007;4:1395-402.
6. Bansch D, Bocker D, Brunn J et al. Clusters of ventricular tachycardias signify impaired survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillators. J Am Coll Cardiol 2000;36:566-73.
7. Thomas SA, Friedmann E, Kao CW et al. Quality of life and psychological status of patients with implantable cardioverter defibrillators. Am J Crit Care 2006;15:389-98.
8. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation 2008;117:462-9.
9. Deneke T, Shin DI, Lawo T et al. Catheter ablation of electrical storm in a collaborative hospital network. Am J Cardiol 2011;108:233-9.
10. Kozeluhova M, Peichl P, Cihak R et al. Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease. Europace 2011;13:109-13.
11. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-e346.
12. de Chillou C, Lacroix D, Klug D et al. Isthmus characteristics of reentrant ventricular tachycardia after myocardial infarction. Circulation 2002;105:726-31.
13. Stevenson WG, Soejima K. Catheter ablation for ventricular tachycardia. Circulation 2007;115:2750-60.
14. Marrouche NF, Verma A, Wazni O et al. Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2004;43:1715-20.
15. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71.
16. Wilkoff BL, Williamson BD, Stern RS et al. Strategic programming of detection and therapy parameters in implantable cardioverter-defibrillators reduces shocks in primary prevention patients: results from the PREPARE (Primary Prevention Parameters Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2008;52:541-50.
17. Brugada J, Berruezo A, Cuesta A et al. Nonsurgical transthoracic epicardial ra-diofrequency ablation: an alternative in incessant ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2003;41:2036-43.
18. Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation 2008;118:2773-82.
19. Calkins H, Epstein A, Packer D et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with structural heart disease using cooled radiofrequency energy: results of a prospective multicenter study. Cooled RF Multi Center Investigators Group. J Am Coll Cardiol 2000;35:1905-14.
20. Bansch D, Oyang F, Antz M et al. Successful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction. Circulation 2003;108:3011-6.
21. Bonanno C, Ometto R, Finocchi G et al. Incessant ventricular tachycardia early after acute myocardial infarction: efficacy of radiofrequency catheter ablation but not of optimal coronary revascularization. G Ital Cardiol 1999;29:1508-11.
22. Leetmaa TH, Offerlin J, Djurhuus MS. Radiofrekvensablation af ventrikulær takykardi efter et akut myokardieinfarkt Ugeskr Læger 2008;170:1255.