Raske overvægtige

20-25% af svært overvægtige personer er metabolisk set raske, og deres overvægt synes ikke at være forbundet med overdødelighed. Det tilrådes at orientere disse personer om, at deres overvægt er en benign form. I øvrigt tilrådes tilbageholdenhed med mere aktive behandlingstilbud med henblik på vægttab, indtil egentlige interventioner har vist, om der opnås nogen positive helbredseffekter ved mere aktiv vægttabsbehandling (medicin og kirurgi) af denne gruppe.

Det er kendt, at sundhedskonsekvenserne af overvægt og fedme er meget forskellige fra den ene person til den anden. For at adskille grupper af overvægtige i forhold til deres helbredsrisiko har betydningen af fedtfordelingen på kroppen været fremhævet. Den subkutane gluteo-femorale fordeling, som er den typi-ske kvindelige fedtfordeling, er relativt ufarlig, hvor-imod fedtaflejring i bughulen - den såkaldte mandlige fedtfordeling - er specielt relateret til øgede helbreds-risici [1].

Gennem de seneste år er der kommet yderligere undersøgelser, der understreger, at der er en subgruppe på omkring 20-25% af svært overvægtige personer (body mass index (BMI) > 30 kg/m2 ), der meta-bolisk set er helt raske, og at fedtfordelingen og fedt-vævets funktion spiller en væsentlig rolle for dette [2-4].

Den sundhedsskadelige form for fedme er karakteriseret ved ektopisk fedtaflejring, dvs. fedt akkumu-leret i bughulen, i leveren, i og omkring hjertet etc., samt ved dysfunktion af fedtvævet, der er karakteri-seret ved store hypertrofiske fedtceller med øget basal lipolyse og øget produktion af inflammatoriske adipo-kiner [5].

Den raske fedmeform er karakteriseret ved, at fedtet er lokaliseret til underhuden, specielt lokalise-ret i den gluteo-femorale region (Figur 1 ), og der er ikke mere fedt i leveren eller omkring hjertet end hos normalvægtige personer. En stor del af denne gruppe udgøres derfor også af præmenopau-sale kvinder. Nogle studier tyder på, at subkutan perifer fedtaflejring ligefrem kan have beskyttende effekt over for diverse helbredsproblemer og på den måde er associeret med reduceret forekomst af f.eks. årefor-kalkning og type 2-diabetes [6-8].

Hvordan kan denne raske subgruppe identificeres?

Antropometriske mål som BMI er som anført ikke anvendelige, og taljeomfanget er kun til en vis grad anvendelig ved de lettere former for overvægt (BMI < 30 kg/m2 ). I disse situationer er de raske overvægtige dem med det laveste taljeomfang - et taljeomfang under 80 cm hos kvinder og under 94 hos mænd. Ved de sværere former for overvægt (BMI > 30 kg/m2 ) findes der desværre ikke alment accepterede grænseværdier for taljeomfang, der kan adskille de raske fede fra dem, som har en øget sygelighed.

Det, der ellers karakteriserer denne raske gruppe, er fravær af faktorer, der indgår i det såkaldte metabo-liske syndrom [9, 10].

Der er blevet foreslået forskellige grænseværdier med henblik på at kunne identificere de metabolisk raske overvægtige og svært overvægtige personer [11]. Der er dog ingen konsensus endnu; men vores forslag er følgende:

1) Triglycerider < 1,7 mmol/l. 2) Højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol > 1,1 mmol/l . 3) Fasteglukose < 5,6 mmol/l og normalt blodtryk < 135/85 mmHg, og 4) Homeostasis Model Assessment (HOMA)-indeks < 1,95.

Det vil derfor antageligt være nødvendigt at supplere det allerede kendte screeningsprogram med bestemmelse af insulinfølsomheden ved hjælp af det såkaldte HOMA-indeks, som er en matematisk model, der ud fra fasteglukose- og fasteinsulin- (eller C-peptid) målinger kan beregne kroppens insulinfølsomhed [12]. Dette nødvendiggør en standardisering af insulin eller C-peptid-målingerne, som endnu ikke er gennemført. Adiponectin, højsensitivt C-reaktivt protein (hsCRP) og resistin med flere kunne være andre mål, der i fremtiden kan være med til at beskrive den »metaboliske profil«, men som endnu mangler at blive evalueret bedre. Det, der specielt karakteriserer den raske gruppe, er en relativt lav mængde af fedt i bug-hulen og specielt lav akkumulation af fedt i leveren. Mængden af fedt i bughulen og leveren kan bestem-mes på forskellig måde. De nyeste undersøgelser er med magnetisk resonans (MR)-skanning, alternativt ved ultralydsskanning (UL), men UL er dog endnu ikke evalueret så godt, at man kan angive grænse-værdier eller lignende. Surrogatmål for normal fedtmængde i leveren er normale levertransaminaser.

Behandlingsmæssige konsekvenser

For den gruppe af svært overvægtige personer, der metabolisk set er raske, rejser der sig flere spørgsmål. Et af dem er »Hvad med vægttabsbehandling af denne gruppe?«. Ud fra de metaboliske forhold er der ingen grund til at foreslå behandling med vægttab, men per-sonen kan af andre årsager have et ønske om vægttab. Det kan være af psykosociale årsager eller være på baggrund af muskel/ledproblematikker, åndenød/søvnapnø eller lignende. En problemstilling er, at hvis der induceres vægttab hos denne patientgruppe, er der en risiko for, at der svinder en betydelig del af det såkaldt sunde, subkutane fedtvæv, hvilket evt. kunne forværre de metaboliske forhold.

Dette er dog ikke endeligt afklaret, men der foreligger enkelte studier med vægttab, der er opnået ved livsstilsintervention hos denne gruppe raske overvæg-tige, og det viser enten ingen påvirkning af de meta-boliske forhold (der jo i øvrigt var normale forud) eller faktisk forværring i forbindelse med vægttab [13].

De fleste undersøgelser, der foreligger mhp. vægttab, er netop relateret til de metaboliske forhold med forbedring i insulinfølsomheden, blodtryk etc., mens der ikke på samme måde foreligger gode undersøgelser, der viser effekten af livsstilsintervention og vægttab på dyspnø og/eller muskuloskeletale pro-blemstillinger. Så indtil der foreligger mere klare interventionsundersøgelser hos denne raske gruppe overvægtige, tilrådes det at være tilbageholdende med mere aktiv behandling af disse.

Det vigtigste er i første omgang at orientere patienten om den benigne form af overvægt, de lider af, og at det væsentligste punkt i første omgang vil være at fokusere på at hindre yderligere vægtstigning. Herudover vil råd omkring sund kost og øget fysisk akti-vitet være lige så sundt og forebyggende hos denne gruppe so m hos alle andre. Hvis personen ønsker et egentligt vægttab, må man sammen med patienten nøje overveje de anførte problemstillinger, og hvad målet med vægttabet er.

Da vægttab i øvrigt er vanskeligt at opnå og spe-cielt vanskeligt at bibeholde over lang tid (med undtagelse af kirurgi), er der ikke meget, der tyder på, at man ad den vej kan opnå substantielt, blivende vægttab, der evt. vil have smertelindrende effekt på visse muskuloskeletale problemstillinger set over et længere tidsperspektiv.

Når BMI er over 40 kg/m2 , fremgår det af en rapport fra Sundhedsstyrelsen, at der er indikation for ki-rurgisk behandling af fedme [14]. Det er dog uklart, om denne raske gruppe af svært overvægtige patien-ter har nogen helbredsmæssige fordele af at blive ope-reret. Resultater fra den svenske SOS-undersøgelse, hvor mortaliteten hos fedmeopererede sammenlignes med kontrolgruppen (almindelig diætinstruktion hos egen læge) viste tydeligt, at operativt indgreb på kort sigt er forbundet med øget mortalitet (peroperativ og postoperativt), og at denne øgede mortalitet selvføl-gelig trak gruppens samlede mortalitet i den forkerte retning, således at man først efter ca. 15 år kunne på-vise en mortalitetsgevinst i den opererede gruppe, og denne gevinst blev hovedsageligt opnået blandt dem med komplikationer i form af diabetes. Man kan derfor forestille sig, at denne specielle undergruppe af ra-ske, svært overvægtige (som ikke har nogen metabo-liske helbredsproblemer) kun ville opleve øget morta-litet ved operation, da der ikke kan hentes nogen ge-vinst ved at inducere vægttab. Så indtil der foreligger specifikke undersøgelser, bør man derfor hos denne gruppe være meget tilbageholdende med kirurgi. Der kan dog være andre årsager - måske specielt ved me-get højt BMI - der besværliggør livet for svært overvægtige, og man derfor af anden årsag end metaboli-ske problemstillinger tilbyde fedmekirurgisk behand-ling. Dette må bero på en individuel vurdering.

Bjørn Richelsen, Medicinsk Afdeling, Århus Sygehus Århus Universitetshospital, DK-8000 Aarhus C. E-mail: brich@dadlnet.dk

antaget: 4. februar 2009

interessekonflikter:Bjørn Richelsen har deltaget i kliniske undersøgelser vedrørende antifedmemidler støttet af Roche, Abbott, Sanofi-Aventis og Novo Nordisk