Rationelle beslutninger for den travle praktiserende læge: effekt af kursus i internetbaserede søgninger

Introduktion: Formålet med dette studie var at vurdere effekten af et kursus om rationelle beslutninger i almen praksis baseret på internetsøgninger.

Materiale og metoder : To kurser a fire dage i internetbaserede søgninger og tolkning blev gennemført i foråret 2003 som del af det alment medicinske teoretiske kursus. Effekten blev vurderet ved selvrapporteret evne til at udføre og indarbejde søgninger i det kliniske arbejde og monitoreret effekt ved hjælp af søgninger baseret på almen medicinske problemstillinger.

Resultater: I alt deltog der 39 kommende speciallæger i almen medicin på kurserne. En stor del (77%) angav at have forsøgt at søge i elektroniske medicinske databaser, men kun en mindre del (44%) angav at bruge viden fra søgninger i deres kliniske arbejde. Få havde været på kursus i brug af medicinske databaser (10%). Evalueringen viste, at deltagernes selvtillid og målte evne til at formulere et søgespørgsmål steg markant i løbet af kurset.

Diskussion: Dette studie viser, at kommende speciallæger i almen medicin, ved hjælp af et firedages internetbaseret kursus med hovedvægt på elektroniske databaser, kan øge deres selvtillid og evne til at formulere og besvare medicinske problemstillinger. Vi foreslår, at et lignende kursus indarbejdes i forskningstrænings-modulet i den nye speciallægeuddannelse i almen medicin.

Med udviklingen af internettet stiger tilgængeligheden af lægelig specialviden for læg- som for fagmand. Befolkningen kan med rette forvente, at lægerne er fagligt opdateret. Det stiller særlige krav til lægerne i almen praksis, hvor man dækker hele sygdomsspektret og arbejder i korte, hurtige seancer, ofte geografisk isoleret uden mulighed for den store kollegiale erfaringsudveksling i dagligdagen.

Evidensbaseret medicin (EBM) er opstået i kølvandet på denne videnseksplosion som en struktureret og systematisk tilgang til den kliniske beslutningsproces. Den starter med et fokuseret spørgsmål, der via søgninger efter bedste evidens og kritisk vurdering indarbejdes med patientens ønske og klinikerens erfaring [1]. EBM kan og skal ikke opfattes som et forsøg på at nedgøre medicin til et kogebogsfag, men er udelukkende en metode til at skabe stringens og sikring af, at et ønsket klinisk spørgsmål besvares så godt, som det er muligt ud fra dagens evidens.

Centralt i EBM er viden om den evidens/vægt, der kan tillægges forskellige typer af publikationer. Heri indgår en erkendelse af, at det ofte er vanskeligt at ekstrapolere forskningsresultater fra hospitalsbaserede studier til almen praksis, idet patientpopulationen adskiller sig væsentligt [2]. På trods af en stærkt stigende almenmedicinsk forskningsaktivitet er almen medicinske problemstillinger gennemgående dårligt belyste.

For den praktiserende læge vil det i hvert enkelt tilfælde blive en vurdering af, hvilket niveau af pålidelighed der skønnes påkrævet for en klinisk beslutning, i forhold til den mængde tid der er til rådighed for videnssøgning. Endelig vil fortrolighed med anvendelsen af de faglige databaser på internettet være en forudsætning for udøvelse af EBM.

Over 85% af de danske praktiserende læger anvender edb-baserede journalsystemer i deres daglige arbejde [3], og de vil derfor ofte have mulighed for at bruge internettet til videnssøgning. Med medlemskabet af Lægeforeningen har langt den overvejende del af lægerne via DADLNET's hjemmeside adgang til en omfattende vidensbank. Det er dog uvist, i hvilket omfang denne er anvendelig i en travl klinisk dagligdag.

Formålet med dette studie er at vurdere effekten af et kursus afholdt som led i den teoretiske alment medicinske specialeuddannelse om internetbaseret videnssøgning.

Materiale og metoder
Udvikling af kursus

Det aktuelle kursus er en del af specialekurset i almen medicin i region øst. Forfatterne udviklede kurset under en strategidag. Der var enighed om, at den skulle være baseret på at alle deltagerne skulle have adgang til en pc med internetadgang.

Vi valgte at fokusere på DADLNET som internetportal, idet alle læger har mulighed for at få adgang til DADLNET, såfremt de har en internetadgang. DADLNET's portal giver åben adgang til centrale elektroniske medicinske databaser og indeholder talrige relevante links.

Ligeledes er Ugeskrift for Læger og klaringsrapporter tilgængelige her. Endelig er der fra DADLNET links til de fleste medicinske selskaber. Det gælder blandt andet Dansk selskab for almen medicin, hvorfra netversioner af de almenmedicinske kliniske vejledninger er tilgængelige.

Pilotprojekt

I efteråret 2002 blev kurset gennemført som pilotprojekt for et hold kursister på den almenmedicinske specialeuddannelse og rettet til efter deltagernes kritik.

Kursusplan

Hvert kursus varede fire hele dage og var baseret på pc med internetadgang. Forfatterne var undervisere på kurserne. Kurserne blev gennemført i marts og juni 2003. Kurset bestod af en vekselvirkning mellem teoretisk undervisning og konkrete søgehistorier. DADLNET blev systematisk gennemgået sammen med udvalgte databaser Clinical Evidence, MEDLINE, og udvalgte hjemmesider f.eks. Institut for Rationel Farmakoterapis hjemmeside. Da Cochrane på det tidspunkt ikke var tilgængelig fra DADLNET, blev Cochrane gennemgået via KLIN INFO's hjemmeside. EBM blev introduceret med hovedvægt på søgning og fortolkning, og samtidig blev etiske aspekter diskuteret.

Søgehistorierne var dels forberedte, dels baseret på deltagernes egne ønsker.

Kurset var opbygget i moduler, som fremgår af Figur 1 . En mere udtømmende kursusplan kan rekvireres fra forfatterne.

Evaluering

Til at evaluere kurset anvendte vi selvrapportering og måling af kompetence.

Spørgeskema (selvrapportering)

Spørgeskemaet bestod af to dele, dels en del med baggrundsoplysninger (vist i Tabel 1 ), dels to spørgsmål om selvrapporteret kompetence (vist i Tabel 2 ). Spørgeskemaet blev udleveret under introduktionen på første undervisningsdag, og deltagerne blev bedt om at udfylde skemaet, før undervisningen startede. Der var afsat 5 min til besvarelse af skemaet. Spørgsmålene om selvrapporteret kompetence blev gentaget ved kursets afslutning.

De to spørgsmål om selvrapporteret kompetence var:

1. Føler du dig rustet til at anvende medicinske databaser?

2. Hvor nemt vil det være at foretage flere søgninger, hvis du beslutter dig?

Besvarelsen af de to spørgsmål foregik ved hjælp af en visuel analogskala, der gik fra 0 til 10.

Deltagernes evne til at beskrive fokuserede søgespørgsmål (måling)

Umiddelbart efter, at deltagerne udfyldte ovennævnte spørgeskema, blev de præsenteret for to forberedte sygehistorier. De blev informeret om, at de skulle prøve at beskrive deres overvejelser inden søgningen, hvorledes de rent praktisk foretog søgningen og gerne beskrive resultatet af søgningen. Herudover fik deltagerne kun instruktion i, hvorledes de kunne logge sig på DADLNET. Der var afsat 15 min til hver sygehistorie. Sygehistorierne fremgår af Figur 2 .

Til at beskrive deltagernes evne til at beskrive søgespørgsmål anvendte vi et system, hvor søgespørgsmålet opdeles i fire dele: patient, intervention, sammenligning og udbytte (PISU). Dette er inspireret af et engelsk udviklet system [4]. I hver enkelt del kunne der scores 0-4 point, således at den samlede pointsum kunne gå fra 0 til 16. Hver enkelt deltagers besvarelse blev gennemgået sammen af de to forfattere, og i konsensus nåede man frem til en pointscore for hvert enkelt delelement.

Statistik

Forskelle mellem de to hold blev beskrevet ved hjælp af χ2-test og Wilcoxon-test. Effekten blev vurderet ved hjælp af parret t-test.

Etik

Undersøgelsen er ikke biomedicinsk, og der har ikke været tale om at opbevare personfølsomme data.

Resultater

I alt deltog der 39 kommende speciallæger i almen medicin på de to kurser i region øst i foråret 2003. En karakteristik af deltagerne fremgår af Tabel 2. Der var ingen forskel på de to holds besvarelser. En stor del har forsøgt at søge i medicinske databaser, men kun en mindre del (41%) angav at bruge viden fra søgninger i deres kliniske arbejde. Få har været på kursus i brug af medicinske databaser (hold 1 16% og hold 2 5%).

Både den selvrapporterede og den målte evaluering steg markant ved slutevalueringen af kurset (Tabel 2).

Diskussion

Det var muligt på et firedages kursus for kommende speciallæger i almen medicin med hovedvægt på internetsøgninger i elektroniske databaser at øge deltagernes selvtillid og evne til at formulere og besvare almenmedicinske problemstillinger. Dette resultat er i forlængelse af resultaterne af udenlandske studier [5, 6].

Evaluering af uddannelsestiltag kan rumme mindst fire dimensioner: deltagertilfredshed, læring (viden og kompetence), ændret adfærd og udbytte for patienterne [5]. I dette studie har vi fokuseret på læringsdelen.

En systematisk søgning i databaser er en forudsætning for at kunne indpasse viden i klinisk praksis. Selv om hovedparten af deltagerne havde forsøgt sig med søgninger i elektroniske medicinske databaser, angav kun et mindretal at bruge viden herfra i deres kliniske arbejde. Deltagernes besvarelser afslører derfor et behov for denne type kurser. Kurset vil formentligt helt eller delvis kunne indføres i det nye tremåneders forskningsmodul i speciallægeuddannelsen til alment praktiserende læge [7] og kunne fungere som introduktion til mere forskningsbaserede kurser for læger i almen praksis [8].

Det var centralt i vort kursus, at almenmedicineren i sit daglige arbejde med kravet om at være ajourført over hele sygdomsspektret har behov for enkle og let anvendelige metoder til at tilegne sig opdateret viden. Herudover hurtigt at kunne vurdere validiteten af de indhentede oplysninger, ikke ved tidskrævende artikellæsning (hertil rækker tiden ikke i det daglige) men ud fra tilegnet viden om, hvilken grad af tiltro man per definition kan tillægge forskellige typer af publikationer (originalmeddelelser, rewiews , guidelines , Cochrane-rewiews osv.).

Viden kan selvfølgelig skaffes fra mange andre kilder, men i en verden med stadig stigende videnskabelig produktion bliver det tiltagende svært at syntetisere en gængs viden. DADLNET har en god opbygning med en lang række muligheder for hurtigt og effektivt at skaffe sig relevant viden inden for et bestemt område. På baggrund af vores erfaringer kan vi anbefale DADLNET som en portal til medicinske søgninger. Dog er vi forundret over, at Lægeforeningen ikke har fornyet sin aftale med Clinicial Evidence, idet denne database er særdeles klinisk relevant.

De valgte effektmål er ikke egentlig valideret, men testet i en pilotudgave. Dette er selvfølgelig en svaghed ved studiet. Begrænsede resurser har været årsag til dette. Da kurset blev gennemført som led i den almenmedicinske specialeuddannelse, var det ikke muligt at gennemføre et kontrolleret forsøg. Resultaterne kan derfor ikke umiddelbart generaliseres, på trods af at der har været en selvrapporteret og målt effekt på begge kurser. Herudover gennemgik forfatterne i fællesskab deltagernes besvarelser, hvilket kan indebære muligheden for at introducere en systematisk fejl (vi vil gerne have effekt af vores kursus). Vi har bevidst anvendt en konservativ vurdering og mener derfor, at resultatet er retvisende.

Vi kan have en formodning om, at praktiserende læger ikke adskiller sig fra kursisterne på de to almenmedicinske specialehold, som vi underviste. Derfor vil praktiserende læger formentligt have gavn af denne type undervisning. Et studie med et kontrolleret design vil derfor virke fornuftig at gennemføre.

Det studie viser, at kommende speciallæger i almen medicin ved hjælp af et firedages internetbaseret kursus med hovedvægt på elektroniske databaser både øger deres selvtillid og evne til at formulere og besvare almenmedicinske problemstillinger. I en verden, som skriger på syntetiseret viden, er et kursus som dette et godt fundament til at håndtere den fremtidige opgave som praktiserende læge. Vi foreslår, at kurset helt eller delvis indføres i det nye tremåneders forskningsmodul i speciallægeuddannelsen til almen praksis.

Summary

Rational decision making for the general practitioner: the effect of courses in Internet-based searches

Ugeskr Læger 2004;166:2054-2057

Introduction: The aim of this study was to evaluate courses in rational decision making in general practice based on the results of Internet searches as part of the mandatory training for physicians intending to go into general practice.

Materials and methods: Two courses of four days each were conducted in the spring of 2003 as mandatory training for physicians intending to go into general practice. The students' course evaluation consisted of self-reported efficacy and monitored skills based on case histories.

Results:A total of 39 physicians participated in the two courses. The majority had previously conducted searches in electronic medical databases. However, only a minority stated that they used knowledg e from searches in their daily clinical work, and very few had attended a formalised course. The evaluation demonstrated an increase in both self-reported efficacy and monitored skills.

Discussion: Courses in rational decision making in general practice based on Internet searches increased both the participants' self-reported efficacy and their monitored skills. We recommend that such courses be incorporated into the new mandatory research training module for general practitioners.

Frans Boch Waldorff, Central Forskningsenhed For Almen Praksis, Panum Instituttet, DK-2200 København N. E-mail: fbw@gpract.ku.dk

Antaget: 14. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet