Rebound pain efter perifere nerveblokader

Perifere nerveblokader (PNB) er associeret med mange fordele set i forhold til generel anæstesi (GA). Bl.a. ses hurtigere mobilisering, kortere indlæggelsestid, god smertekontrol, mindre postoperativ kvalme og opkast, lavere mortalitet, øget patienttilfredshed samt mindsket opioidindtag og derfor færre opioidrelaterede bivirkninger [1-5]. Et stigende antal studier beskriver dog et smertefænomen »rebound pain« som en bivirkning til PNB. Rebound pain indsætter, når nerveblokadens virkning aftager, og beskrives som en stærk og svær smerte [5, 6]. Denne artikel giver en status over aktuelle definitioner, karakteristika, opioidbehov, incidens, risikofaktorer, patofysiologi og potentielle kliniske interventionsmuligheder i relation til rebound pain.

DEFINITION OG DIAGNOSE

Rebound pain beskrives på forskellige måder i litteraturen. På nuværende tidspunkt er der ikke enighed om, hvordan fænomenet skal defineres eller kvantificeres, hvilket også fremgår af Tabel 1 (definitioner i litteraturen). Overordnet beskrives rebound pain som en stærk, postoperativ gennembrudssmerte, der opstår ved virkningsophør af en PNB. Til at kvantificere sværhedsgraden af rebound pain foreslår Williams et al [7] en standardmodel, som udregner en rebound pain-score (RPS) (Figur 1). RPS defineres som forskellen mellem laveste smerte (før blokophør) og højeste smerte (efter blokophør) på numerisk rangskala (NRS) fra 0 til 10 (0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte) i de første 12 timer postoperativt (Tabel 1).

En anden model bliver foreslået af Barry et al [8], hvor rebound pain defineres som overgang fra mild smerte (NRS3),mens blokaden stadig virker, til svær smerte (NRS7) inden for 24 timer af blokadens anlæggelse. Modellen foreslår således en cut-off-værdi på NRS = 7 til bestemmelse af rebound pain. Yderligere er definitionen ikke afhængig af patientens subjektive rapportering af blokadens ophør, i kontrast til tidligere studier [7]. Hvis fremtidige studier tager udgangspunkt i en lignende cut-off-værdi, vil det være nemmere at sammenholde og validere data som f.eks. incidens.

KARAKTERISTIKA

Rebound pain er et akut indsættende [3] og forbigående fænomen, som typisk varer i ca. to timer [2, 7-9] og opstår inden for de første 12-24 timer, fra blokadens virkning ophører [7, 8]. Fænomenet optræder hyppigt om natten og kan således påvirke søvnkvalitet [2, 5]. Årsagen til dette er sandsynligvis, at de fleste operationer foretages i dagtid, og at de fleste benyttede PNB har en relativt lang halveringstid, som typisk klinger af 8-12 timer efter anlæggelse [3, 10].

Smerten beskrives af patienter at være brændende eller at have en sløv/øm karakter [2, 3, 6, 8, 12].

OPIOIDBEHOV

En metaanalyse fra 2015 [1] har vist, at interscalene block som anæstesiform (bolusinjektion) medfører et lavere opioidforbrug i de første 12 timer postoperativt i forhold til GA (48,3% relativ reduktion). Dog ses der ikke forskel i det kumulative opioidindtag hen over de første 24 timer (rebound pain var rapporteret ved 16 og 24 timer postoperativt). Flere studier indikerer, at rebound pain medfører et uhensigtsmæssigt, øget behov for opioider i det tidsvindue, hvori smerten persisterer [2, 6, 10, 13, 14]. Dette står i kontrast til de ellers mange positive effekter, som PNB har vist sig at have i forhold til GA. Selvom mange patienter oplever rebound pain i forbindelse med PNB, har flere studier vist en stor patienttilfredshed i valget af netop denne type bedøvelse. Et flertal giver udtryk for at ville vælge den samme bedøvelse igen [2, 8, 15].

INCIDENS

Barry et al [8] publicerede i 2021 et retrospektivt kohortestudie, som undersøgte incidensen af rebound pain og faktorer associeret hermed. Kohorten bestod af 972 voksne patienter, som gennemgik ambulant kirurgi med PNB. De viste, at 49,6% (482 ud af 972) oplevede rebound pain (NRS 7) i hjemmet efter at være blevet udskrevet med mild smerte (NRS3) som defineret i Tabel 1 [8]. Den gennemsnitlige RPS (24 timer postoperativt) for dem, der oplevede rebound pain, var 8,24 i forhold til 3,8 i gruppen, der ikke oplevede rebound pain, med en middeldifferens på 4,5 (95% konfidens-interval (KI): 4,26-4,65; p < 0,001). I to andre retrospektive kohortestudier har man fundet en lignende forekomst af rebound pain på hhv. 52% [16] og 41% [17].

RISIKOFAKTORER

Barry et al [8] fremsætter, at faktorer som lavere alder, kvindeligt køn, ortopædkirurgiske indgreb og fravær af perioperativt intravenøst givet (i.v.) dexamethason sandsynligvis er forbundet med en øget oddsratio for udvikling af rebound pain (se Tabel 2). Risikofaktorer som lav alder og kvindeligt køn er i andre studier ligeledes vist at være associeret med svær, akut, postoperativ smerte [9]. Operationstype og lokalisation mistænkes også at påvirke graden af rebound pain. Williams et al [7] fandt ved en databaseundersøgelse en øget RPS på 4,6 (95% KI: 4,2-5,1) ved skulderkirurgi i forhold til kompleks knækirurgi, som udtrykte en RPS på 3,6 (95% KI: 3,1-4,0).

PATOFYSIOLOGI

I litteraturen bliver der foreslået to forskellige teorier, som forklarer patofysiologien bag rebound pain:

1. Et udtryk for hyperalgesi forårsaget af lokalanalgetika (LA).

2. En afmaskering af den nociceptive aktivitet efter kirurgi i fravær af adækvat systemisk analgesi.

Til at støtte den første teori fandt man i et rotteforsøg [12] hyperalgesi for temperaturstimulus (varme) tre timer efter injektion af 0,5% ropivacain, men en normal reaktion på mekaniske stimuli i forhold til placebo.

Et RCT volunteer-studie [18] har undersøgt effekten af i.v.-dexamethason på de anæstetiske karakteristika af et medianusblok. Studiet viste, at i.v.-dexamethason muligvis forlænger virkningen af blokaden med hensyn til kulde-/varmedetektion, men ikke for mekaniske stimuli. Sammenholdes dette med den øgede oddsratio ved fravær af i.v.-dexamethason [8], kunne det tyde på, at det er specifikke nervefibre (umyeliniserede C-fibre), som bærer information om temperatur, og som potentielt er ansvarlige for rebound pain. Dette stemmer godt overens med, at smerten ofte karakteriseres som værende brændende. Patienter har i et dansk studie beskrevet rebound pain på følgende måde:

»It was like they poured boiling water over my foot – and then imagine that for two hours without any decrease in pain« [2].

»I woke up at midnight, and then, it was like … it burned and at the same time I couldn’t feel my toes« [2].

I kontrast til ovenstående er der studier, som peger på, at hyperalgesi efter et kirurgisk indgreb indgår i et normalt fysiologisk vævsrespons. Hyperalgesi for varmestimuli ses også efter operationer uden brug af LA og kaldes postincisionel primær hyperalgesi [3]. Frisættelsen af lokale inflammatoriske mediatorer som f.eks. prostaglandiner, cyclooxygenase (COX-1 og 2), cytokiner, substans P, neutrofile granulocytter m.fl. aktiverer den perifere nociception og således indgår i et billede af postoperativ hyperalgesi [3]. Det foreslås, at rebound pain skyldes en uventet afslutning på nerveblokadens virkning, som afmaskerer det nociceptive respons på kirurgi, når man ikke er adækvat systemisk smertedækket [3, 4]. Virkningsophør af nerveblokaden i kombination med inadækvat bridging-terapi mistænkes således i nogle studier for at være den primære årsag til rebound pain[11].

INTERVENTIONSMULIGHDER OG FOREBYGGELSE

Multimodale strategier

Det anbefales at supplere brugen af PNB med et perioperativt multimodalt analgetisk regime. Det kan f.eks. indeholde en kombination af præparater som NSAID, acetaminofen/paracetamol og orale opioider og bør gives forebyggende, før nerveblokadens effekt aftager [3, 5, 6].

Patientuddannelse

Patienter bør informeres præoperativt om det forventede smerteforløb, herunder risikoen for at udvikle rebound pain. Patienterne bør instrueres i at indtage smertestillende medicin 1-2 timer, før nerveblokadens effekt aftager, for at være på forkant med smerten, og der bør lægges vægt på, at det tager tid (typisk 20 minutter), før orale analgetiske præparater har effekt [3, 19, 20]. Det kan også tænkes at være relevant at have en snak med patienten om individuelle forskelle i smertetærskel samt at udlevere skriftlig information om det forventede forløb. Ofte er patienter ikke villige til at indtage smertestillende medicin, når de endnu ikke er i smerte [20].

Adjuvans

Nyere RCT-studier har undersøgt, hvordan et tillæg af perineuralt dexamethason påvirker forekomsten af rebound pain. Man har bl.a. observeret en lavere RPS, senere onset af rebound pain og et lavere opioidforbrug [10]. Yderligere observeres også en lavere incidens (11,1% vs. 48,8%) [11] og en øget virkningsvarighed af blokaden (24 timer vs. 14,5 timer; p < 0,0001) [21]. Et tillæg af i.v.-dexamethason har vist samme lovende resultater [22]. Andre typer adjuvans er ikke undersøgt lige så ekstensivt og udviser mere varierende resultater. Overordnet tyder det på, at dexamethason som adjuvans til PNB medfører en mere jævn overgang fra blokadens virkningsophør med hensyn til smerteoplevelsen.

Smertekatetre

Kateterbaseret infusion af LA opretholder blokadens effekt og menes derfor at kunne sænke incidensen af rebound pain. Tre nyere RCT-studier [20, 23, 24] konkluderer, at kontinuerlig infusion af LA sænker forekomsten af rebound pain signifikant i forhold til bolusinjektioner. Williams et al [7] skrev i 2007 om smertekatetre og deres effekt på rebound pain efter knæoperationer med rekonstruktion af det anteriore korsbånd. De fandt, at kateterbaseret infusion af levobupivacain medførte en reduktion i RPS på 0,03 pr. times infusion (p < 0,001), og konkluderede således, at det kræver 33 timers infusion på smertekateter for at sænke RPS med én enhed.

Blokkombinationer og valg af lokalanalgetika

Ropivacain i en kombineret supraskapulær (SSNB) og aksillær nerveblokade i forhold til SSNB alene giver et favorabelt postoperativt smerteforløb med lavere visuel analog smerteskala (VAS)-værdi i de første 24 timer, højere patienttilfredshed og mindrerebound pain [25]. Flere af de samme fund ses ved undersøgelse af andre blokkombinationer [26-28]. Et svensk studie [29] har vist, at brugen af kortere virkende LA (mepivacain vs. ropivacain) medfører blokophør under indlæggelsen (i stedet for derhjemme) og er knyttet til et lavere forbrug af opioider postoperativt samt et favorabelt postoperativt smerteforløb.

KONKLUSION

Rebound pain er en stærk, postoperativ smerte, der optræder, når virkningen af en PNB ophører. De bagvedliggende patofysiologiske processer er endnu ikke blevet fyldestgørende undersøgt, men der eksisterer to fremherskende teorier:

1. Rebound pain er et udtryk for hyperalgesi forårsaget af LA.

2. Rebound pain er en afmaskering af den nociceptive aktivitet efter kirurgi i fravær af adækvat systemisk analgesi.

Rebound pain varer ca. to timer og optræder hyppigt om natten og påvirker således patienternes søvn. Smerten beskrives af patienter at have en brændende karakter og medfører typisk et øget opioidforbrug, mens rebound pain persisterer. Potentielle interventionsmuligheder udgør: god patientuddannelse, adækvat bridging-terapi før blokadens ophør i form af f.eks. multimodale analgetiske regimer, adjuvans i form af f.eks. dexamethason eller kontinuerlig infusion af LA på smertekatetre. Fænomenet påvirker op imod 50% af dem, som får anlagt en PNB, og må derfor siges at udgøre et klinisk relevant problem. De foreløbige resultater peger på, at risikofaktorer som lav alder, kvindeligt køn, ortopædkirurgiske indgreb og fravær af i.v.-dexamethason er associeret med øget forekomst af rebound pain. Perifere nerveblokader er fortsat knyttet til stor patienttilfredshed på trods af rebound pain.

Korrespondance Ann Merete Møller. E-mail: ann.moeller@regionh.dk

Antaget 11. oktober 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 21. november 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220331