Recidiv af varicocele forårsaget af renal tumor

Varicoceler findes hos ca. 15% af alle mænd [1] og opstår oftest under puberteten. De fleste kliniske varicoceler er venstresidige, og isolerede højresidige kliniske varicoceler er sjældne.

Varicoceler kan inddeles i primære og sekundære varicoceler. Et primært varicocele opstår som følge af insufficient venøst afløb, hvilket fører til stase i plexus pampiniformis og i vena spermatica interna. På baggrund af de anatomiske forhold antages det, at øget ortostatisk tryk oftere kompromitterer det venstresidige venøse afløb end det højre, idet vena spermatica interna sinisters indløb i vena renalis er lodret, mens vena spermatica dexter har et skråt indløb i vena cava inferior. Herved favoriseres den venstresidige lokalisation af primære varicoceler.

Et sekundært varicocele skyldes en partiel obstruktion af det venøse system som følge af en retroperitoneal udfyldning. Derfor anbefales en abdominal ultralydskanning hos voksne patienter med pludseligt opstået varicocele, højresidigt varicocele eller et varicocele, der ikke forsvinder i liggende stilling. Der findes derimod ingen lignende anbefaling for varicoceler, der recidiverer efter kirurgisk behandling.

Sygehistorie

En 31-årig mand blev henvist med et venstresidigt grad III-varicocele (Figur 1 ). Dette havde eksisteret i 6-7 år og var således opstået, da patienten var midt i tyverne. Varicocelet udløste en trykkende fornemmelse fra scrotum som eneste symptom. Intet abnormt ved palpation af abdomen. Patienten gennemgik mikrokirurgisk varicoceleoperation, og ved tremånederskontrollen var han symptomfri og uden kliniske tegn på varicocele. Et år senere blev patienten genhenvist med recidiv af venstresidigt grad III-varicocele og trykkende fornemmelse fra scrotum. Varicocelet forsvandt ikke fuldstændigt i liggende stilling. En abdominal ultralydskanning afslørede en 14 × 11 cm stor solid udfyldning i den venstre nyre. Dette blev efterfølgende bekræftet vha. en computertomografi. Patienten rapporterede ingen flankesmerter eller tegn på makroskopisk hæmaturi. Urinstiks var negativ for blod. En Doppler-ultralydskanning viste normalt blodflow i vena renalis sinister og i vena cava inferior. Venstre nyre var fri af omgivelserne. Der blev udført radikal nefrektomi. Operationen blev kompliceret af postoperativ blødning fra milten, hvilket førte til en splenektomi. Histologiske undersøgelser viste, at der var tale om et renalcellekarcinom ( clear cell-type ), T2. En kontrolundersøgelse ca. seks måneder efter nefrektomien afslørede ingen symptomer eller varicocelerecidiv.

Diskussion

Den klassiske symptomtriade ved renal tumor består af flankesmerter, følelig renal udfyldning og hæmaturi, men 35% af patienterne har ingen af disse symptomer [2]. Af andre symptomer kan nævnes trykken fra scrotum (som følge af varicoceleudvikling), forstoppelsessymptomer, paraneoplastiske syndromer og knoglesmerter som følge af metastaser. En symptomatisk sygdomspræsentation er vist at være korreleret med en aggresiv histologi og fremskreden sygdom [3].

varicocelerecidiv kan ses efter kirurgisk varicocelektomi, når ikke alle vener er ligeret. Recidivraten er dog lavere ved mikrokirurgi (ca. 2%) i forhold til de tidligere anvendte behandlingsmetoder (1-18%) [4]. Et varicocelerecidiv kan derfor - særligt efter mikrokirurgi - indikere tilstedeværelsen af en retroperitoneal tumor. Endvidere opstår varicoceler som oftest under puberteten, og når tilstanden opstår efter denne periode, kan man derfor ligeledes mistænke, at baggrunden er en abdominal udfyldning. Der bør udføres yderligere undersøgelser på området for at klarlægge størrelsesordnen af denne risiko.

Da prævalensen af varicoceler er 15% hos mænd, mens prævalensen af venstresidige renale tumorer, der udløser varicoceler, er lav, er det ikke hensigtsmæssigt at udføre abdominale ultralydsundersøgelser som en rutineundersøgelse ved alle venstresidige varicoceler. Derimod synes det rimeligt at anbefale en abdominal ultralydsundersøgelse hos voksne patienter med varicocelerecidiv særligt efter mikrokirurgisk subinguinal varicocelektomi.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jens Sønksen,Urologisk Afdeling H, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: jens@sonksen.dk

Antaget: 5. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen