Recidiv efter operation for varicer i vena saphena magna-området

Resumè

I et dansk materiale dokumenterer man, at blandt patienter med safenofemoralinsufficiens var utilstrækkelige indgreb på den safenofemorale indmunding medvirkende til behov for genbehandling hos henholdsvis 40% og 43% af patienter fra hospitalssektoren og speciallægepraksis, men kun hos 14% fra en specialiseret varicekirurg.

Årsager til recidiv beskrives i litteraturen ud fra følgende inddeling: utilstrækkelig ligering, rekanalisering, neovaskularisering, non safenofemoral refluks, dobbelt saphena magna, perforant ikke identificeret og utilstrækkelig stripning.

Vor artikels gennemgang af det seneste årtis litteratur på området viser, at patienter med varicer som følge af safenofemoral refluks bør undersøges såvel klinisk som med farve-Doppler-ultralyd.

Den vigtigste årsag til recidiv er utilstrækkelig kirurgi: Det er vigtigt, at der foretages stripning og ligering af alle sidegrene til v. femoralis communis uden at der efterlades en stump af v. saphena magna, suppleret med lokalresektion.

I 1996 blev 10.587 patienter i Danmark behandlet for varicer i speciallægepraksis, og i alt ca. 3.000 patienter blev behandlet på sygehusafdelinger. Heraf modtog kun 293 patienter behandling på karkirurgiske afdelinger [1]. I et materiale, som har været genstand for stor opmærksomhed, dokumenterer man, at blandt patienter med safenofemoral insufficiens var utilstrækkelige indgreb på den safenofemorale indmunding medvirkende til behov for genbehandling hos henholdsvis 40% og 43% af patienter fra hospitalssektoren og speciallægepraksis, men kun 14% hos en specialiseret varicekirurg (p < 0,001) [2].

I den internationale litteratur fra det seneste årti varierer recidivfrekvensen mellem 16,3% [3] og 75,4% [4, 5] for recidiv efter safenofemoral ligering hos patienter, der tidligere er behandlet for primære varicer i v. saphena magna-området. Det synes således oplagt, at der er behov for revision og nytænkning på dette område for at nedsætte den høje recidivfrekvens [5, 6].

Metoder

Ved brug af søgeordene reflux, saphenofemoral og recurrence er der på Pubmed fundet 15 engelsksprogede artikler fra perioden 1990-2001. Ni artikler omhandlende recidiv af refluks eller varicer efter kirurgisk indgreb er inkluderet. Desuden ligger yderligere 22 artikler fra ovenstående ni artiklers referencer til grund for denne artikel. Artikler, hvor der ikke systematisk er redegjort for valg af kirurgi, er ekskluderet.

Inddeling af refluks

Ved recidiv efter et kirurgisk indgreb forstås venøs refluks som retrograd flow på mere end 0,5 s på en spektralkurve undersøgt med farve-Doppler-ultralyd på en stående patient og forudgået af kompression af crus [3, 7-9]. Undersøgelse med denne metode på tidligere opererede steder, sammenholdt med de kliniske karakteristika og den enkelte patients klager har så vidt vides været de eneste anvendelige mål for recidiv.

Patienterne klager oftest over kosmetiske gener, tyngdefornemmelse, natlige kramper, ødemer, og sjældnere periodevis superficiel flebit eller kronisk smerte, som forværres under menstruation eller graviditet.

I visse tilfælde findes der klinisk en hævet ekstremitet, som tillige kan være præget af lipodermatosklerose/staseeksem og i værste fald ulcus cruris [4, 5].

Den præoperative klinik

Klinisk diagnostik af dyb og superficiel refluks i underekstremiterne (UE) er baseret på usikre testmetoder (Trendelenburgs test, Perthes test). Anvendelse af venøs pletysmografi er ligeledes en usikker testmetode. Sammenhængen mellem gennemsnitsbefolkningens symptomer generelt og klinisk diagnostik af superficiel og dyb refluks i UE er svag, verificeret med farve-Doppler-ultralyd [5, 10-14]. Klinisk diagnostik som eneste præoperative vurdering er dokumenteret at medføre en forøgelse af recidiv på 28,9% sammenlignet med patienter, som undersøgtes med farve-Doppler-ultralyd [11]. Klinikken kan således ikke stå alene.

Radiologisk kan man supplere med flebografi eller ultralyd. Flebografi er kostbar og forbundet med risiko for allergisk reaktion mod kontraststoffet og med en stråleeksponering. Ascenderende flebografi kan anvendes til at konstatere, om det dybe venesystem er åbent, men siger intet om refluks i det safenofemorale område [15]. Tidligere har man anvendt descenderende flebografi til undersøgelse af klappernes funktion [14]. Undersøgelsen er besværlig og usikker [7].

Ultralyd som diagnostikum

Behovet for at supplere den kliniske undersøgelse af varicepatienten med en UL-undersøgelse for at undgå inadekvat kirurgi og efterfølgende recidiv er dokumenteret allerede i 1993 [16]. Der er efterfølgende offentliggjort flere materialer, som understøtter dette [3, 4, 9, 10, 12-14, 17, 18]. Der er dog langtfra enighed om årsagerne til recidiv [3, 19].

Det er kun inden for det seneste årti, at farve-Doppler-UL-skanning i stigende grad rutinemæssigt er anvendt til udredning og diagnostik af varicer [16]. Ultralyd er noninvasiv og uskadelig, men har den ulempe, at diagnostikken er afhængig af undersøgerens erfaring med mediet [18].

Med simpelt UL-udstyr, lomme-Doppler eller continuous wave- Doppler kan man diagnosticere flowretning og dermed refluks i vener under hensyntagen til muskelaktivitet og respiration [10]. Venerne kan ikke erkendes visuelt med denne metode. Det er derfor vanskeligt at placere proben således, at man med sikkerhed ved, at den vene man vil undersøge, også er den vene, man får Doppler-signalet fra [11], fordi såvel superficielle som underliggende parallelle vener kan være insufficiente og dermed medføre fejldiagnosticering [20, 21].

Sammenlignet med farve-Doppler-UL-skanninger er det vist, at sensitiviteten af klinisk undersøgelse kombineret med lomme-Doppler-undersøgelse er henholdsvis 71,2, 36,1, 43,6 og 29,2% for safenofemoral insufficiens, safenopopliteal insufficiens, perforant-insufficiens og dyb venøs insufficiens [11].

Den erfarne undersøger kan med farve-Doppler-UL-skanning - ud over at påvise refluks i de overfladiske vener - visuelt erkende anatomiske forhold præcist. Dvs. diagnosticere den safenofemorale overgang, inkompetente lårperforanter, veneduplikater m.m. i såvel overfladiske som dybe vener [10, 16, 22].

Inddeling af recidiv

Årsager til recidiv efter operation for varicer i saphena magna-gebetet er beskrevet i litteraturen ud fra følgende overordnede inddeling: 1) utilstrækkelig ligering, 2) rekanalisering, 3) neovaskularisering, 4) nonsafenofemoral refluks, 5) dobbelt saphena magna, 6) perforant ikke identificeret og 7) utilstrækkelig stripning.

Heraf er de to førstnævnte årsager til recidiv uafhængige af en forudgående UL-undersøgelse. Der er i de forskellige materialer stor forskel på, hvilken præoperativ vurdering, dvs. klinik/u ltralyd, der forudgår indgrebet. Langt de fleste materialer angiver blot overordnet, hvilket indgreb der er foretaget, og hvad udfaldet er blevet enten klinisk eller verificeret med ultralyd. Der er heller ikke redegjort for, om der er strippet i alle materialer.

Nonsafenofemoral refluks diagnosticeret via farve-Doppler-UL kan underinddeles i epigastrisk eller pudendal refluks fra de perineale og/eller gluteale vener. Det er vist som værende årsag til 9,9% af varicer i et større studie (1.022 patienter) [3].

Neovaskularisering er vist histologisk at være årsag til recidiv af refluks i op til 52-67% af tilfældene efter kirurgisk intervention i den safenofemorale munding [23]. Det konkluderes af Nyamekye [24] som værende den vigtigste årsag til recidiv. Omhyggelig ligering af alle sidegrene til v. femoralis communis kan formentlig minimere neovaskulariseringen [24].

Valget af kirurgisk intervention er dokumenteret at være af betydning hos patienter med safenofemoral refluks [8, 25, 26]. Stripning af v. saphena magna inklusive lokalresektion viser sig at give væsentlig færre tilfælde af recidiv målt med farve-Doppler-ultralyd, end hvis der udelukkende udføres ligering af v. saphena magna og lokalresektion [4, 5, 24, 27-29]. Den foreliggende dokumentation bygger på stripning af vena saphena magna til knæet. Det antages desuden af Dwerryhouse [28] og Nyamekye [24], at stripning af v. saphena magna minimerer neovaskulariseringen.

Ultralyd til påvisning af refluks

Drejer det sig om recidivrefluks i saphena magna-stumper efter safenofemoralresektion kan man med farve-Doppler-UL-scanning påvise dette med en sensitivitet på 94% og en specificitet på 100%. I dette arbejde blev metoden verificeret med kirurgisk reeksploration, og det konkluderedes, at operation var unødvendig, hvis refluks ikke påvistes med farve-Doppler-UL-skanning [22].

Inkompetente perforanter identificeret med farve-Doppler-UL-skanning er fundet at være signifikant forbundet med recidiv efter kirurgi af primære varicer [18].

I et 34-års-followupstudie af 125 UE hos 77 patienter (66% af 117 overlevende blandt 602 patienter), som blev opereret i perioden 1960-1967, blev det demonstreret, at farve-Doppler-UL-skanning var klinisk undersøgelse overlegen til diagnostik af safenofemoral refluks. Der blev undersøgt for mulige perforanter og klinisk recidiv af lårvaricer. Ved farve-Doppler-UL-skanning blev det vist, at der var safenofemoral refluks i 75 UE (60%) mod kun 48 (38%) ved klinisk undersøgelse (p < 0,001), og det blev konkluderet at farve-Doppler-ultralyd er et nødvendigt supplement til den kliniske undersøgelse, således at recidivårsager og patologisk anatomi kan bestemmes, og korrekt behandling kan institueres [30].

Incidensen af duplikater af forskellig længde i v. saphena magna på femur er for nylig vist at forekomme hos op til 49% af patienter, der er henvist til andre vaskulære indgreb i UE end varicekirurgi. Det vil sige i betydeligt højere antal end tidligere antaget [31] (Tabel 1 og Tabel 2 ).

Diskussion

Data fra 11 af de ovennævnte undersøgelser er samlet i Tabel 1 og Tabel 2. Fælles for alle undersøgelser er, at der er lavet en farve-Doppler-UL-skanning af de inkluderede UE, som grundlag for data. I enkelte af undersøgelserne har man fundet flere årsager i samme UE som årsag til recidiv. Desværre er der ingen af undersøgelserne, hvor man har fokuseret på alle fem ovennævnte mulige recidiv-årsager. Utilstrækkelig ligering og rekanalisering behandles som én årsag i Tabel 1, da de er umulige at skelne fra hinanden med farve-Doppler-UL-skanning. Dobbelt saphena magna og utilstrækkelig stripning er ligeledes sammenstillet, da der ikke skelnes i den del af litteraturen, som omhandler stripning af v. saphena magna. En forklaring herpå kan være, at den dobbelte v. saphena magnas store betydning for recidiv er relativt ny viden.

Af tabellen fremgår det, at utilstrækkelig kirurgi i det safenofemorale område er den vigtigste årsag til recidiv, uanset om det drejer sig om utilstrækkelig ligering eller stripning, en overset saphena magna eller rekanalisering. Kirurgen kan nedsætte sin recidivfrekvens med ca. (62-42)% = 20%, hvis han foretager stripning. Stripning reducerer problemet med lårperforanten med ca. (25-20)% = 5%. Sufficient stripning vil kunne reducere recidivfrekvensen betydeligt, men der skal først foretages en præoperativ farve-Doppler-UL-skanning for sikkert at identificere en eventuel dobbelt saphena magna og identificere en non-safenofemoral årsag til refluksen. Stripning angives i den internationale litteratur at nedsætte neovaskulariseringsproblematikken, men dette kan ikke eftervises i vore beregninger.

Denne artikel omhandler ikke patienttilfredshed, costbenefit og lignende.

Patienter med varicer som følge af safenofemoral refluks bør undersøges såvel klinisk som med farve-Doppler-UL-skanning for sikkert at diagnosticere ætiologien til varicerne. En kombineret undersøgelse (klinik/farve-Doppler-UL-skanning) af en erfaren undersøger præoperativt øger formentligt den diagnostiske sikkerhed. Den erfarne undersøger kan med farve-Doppler-UL-skanning - ud over at påvise refluks i de overfladiske vener - visuelt erkende anatomiske forhold præcist, dvs. diagnosticere indløb af den safenofemorale overgang, inkompetente lårperforanter, veneduplikater m.m.

Årsagerne til recidiv kan inddeles i utilstrækkelig ligering og/eller rekanalisering, utilstrækkelig stripning, neovaskularisering, nonsafenofemoral refluks, dobbelt saphena magna og ikkeidentificeret lårperforant.

I den internationale litteratur observerer man ikke alle kendte effektmål, og det synes kendetegnende, at der ikke er enighed om, hvilken årsag der er den dominerende. Det må derfor konkluderes, at der består en generel bias af effektmål.

Konklusion

Vor artikels gennemgang af det seneste årtis litteratur på området viser dog, at den vigtigste årsag til recidiv i det safenofemorale område er utilstrækkelig kirurgi. Kirurgen kan nedsætte sin recidivfrekvens, hvis han undersøger præoperativt såvel klinisk som med farve-Doppler-UL-skanning og herefter foretager stripning til knæet og omhyggelig ligering af alle sidegrene til v. femoralis communis; der må ikke efterlades en stump af v. saphena magna. Der skal udføres lokalresektion. Stripning og lokalresektion reducerer problemet med lårperforanten, hvilket styrker indikationen for stripning. Parallelstammer til vena saphena magna bør også fjernes.

Summary

Recurrence after operation for varicosities of the long saphenous vein.

Ugeskr Læger 2002;165:3009-13.

The article documents that among patients with saphenofemoral reflux inadequate surgery on the saphenofemoral junction was the cause of recurrence in 40% and 43% respectively of patients treated at hospitals and in out-clinics, but in only 14% when operation was performed by a specialized vascular surgeon. The causes of recurrence are described in the literature as follows: inadequate ligation, recanalisation, neovascularisation, non-saphenofemoral reflux, long saphenous vein duplication, incompetent perforator veins and inadequate stripping of the long saphenous vein.

Our examination of the past ten years of literature in this area leads to the conclusion that patients with va ricose veins caused by saphenofemoral reflux should be examined clinically as well as with colour-Doppler-ultrasonography. The main cause of recurrence is insufficient surgery.

The surgeon may reduce recurrence rates by combining stripping of the long saphenous vein to the knee including duplications with thorough ligation of the saphenofemoral junction and ligation of adjacent side-branches. Stab avulsions are obligatory.

Thomas Kjeld, Heslegårdsvej 8, 3. sal, lejl. 4, DK-2900 Hellerup. E-mail: thomaskjeld@hotmail.com

Antaget den 7. maj 2003.

Amtssygehuset i Gentofte, Karkirurgisk Afdeling B.