Recidiverende Clostridium difficile-infektion behandlet med fækaltransplantation

Clostridium difficile-infektion (CDI) forekommer især efter bredspektret antibiotika-behandling, og med stigende fokus på sygdommen efter udbrud af ribotype 027 i Nordamerika omkring 2000 er der i takt med indførelse af rutinemæssig dyrkning for CDI set en stigning i de verificerede tilfælde. Recidiv af CDI efter behandling forekommer hyppigt. CDI behandles først og fremmest med metronidazol eller vancomycin og evt. nye antibiotika som fidaxomicin. Fækal transplantation (faecal microbiota transplantation, FMT) blev første gang beskrevet som en effektiv behandling af pseudomembranøs kolitis i 1958 [1], inden man var bevidst om betydningen af CDI. I et dansk studie i 1989 påviste man, at bakterioterapi (både FMT og behandling med suspension af apatogene bakteriestammer) kunne revertere CDI til normal tarmflora med overvægt af Bacteroides-spp. [2]. I et randomiseret studie har man for nylig fundet, at FMT er overlegen i forhold til konventionel antibiotisk behandling [3]. Metoden er baseret på indgift af opslæmmet fæces fra en rask donor enten via duodenalsonde eller koloskop. De to metoder synes at være ligeværdige [4].

SYGEHISTORIE

En 81-årig mand, der tidligere havde haft apopleksi, blev indlagt på en infektionsmedicinsk afdeling med feber, mavesmerter og to dage varende diarré. Tre måneder forinden havde han været indlagt til behandling for aspirationspneumoni. Efterfølgende var han blevet genindlagt to gange pga. CDI. Første episode blev behandlet med metronidazol og vancomycin, og anden episode, som var afsluttet ti dage før den aktuelle indlæggelse, blev behandlet med metronidazol.

Initialt blev patienten sepsisbehandlet med ceftriaxon og gentamicin, som senere samme dag blev skiftet til piperacillin/tazobactam suppleret med vancomycin 250 mg × 2 givet p.o. og metronidazol 500 mg × 3 givet p.o. på mistanke om recidiv af CDI. Denne mistanke blev bekræftet ved dyrkning af fæces på dag et og dag tre, hvorefter piperacillin/tazobactam blev seponeret. Over de følgende dage blev patienten tiltagende alment svækket og havde et distenderet, ømt abdomen. Ved en CT fandt man tegn til pankolitis. Syv dage senere blev vancomycindosissen øget til 500 mg × 4 givet p.o. Efter yderligere en uge var der fortsat ikke effekt af den antibiotiske behandling, og det blev fra kirurgisk side vurderet, at der var betydelig risiko for tarmperforation, men at patienten ikke var operabel. På den baggrund blev der indhentet samtykke fra patienten, bistået af familien, til iværksættelse af FMT. En egnet donor blev fundet på den lokale børneafdeling – et raskt toårigt barn, som var indlagt til epilepsiudredning og ikke havde diarré og infektion eller var i antibiotisk behandling. Der blev indhentet informeret samtykke fra barnets forældre, hvorefter 25 g frisk afføring, udtaget fra en ble, blev opslæmmet i 50 ml isotonisk saltvand. Det fækale materiale blev indgivet i en allerede anlagt PEG-sonde efterfulgt af skylning med postevand. I dagene efter var der betydelig klinisk bedring med aftagende distention af abdomen, ligesom diarréerne aftog over de følgende ti dage. Vancomycinbehandlingen blev fortsat i en uge efter transplantationen, og endvidere blev der givet fidaxomicin 200 mg × 2 dagligt i ti dage som recidivprofylakse. Ved udskrivelsen var patienten i habituel tilstand, og efter et halvt år havde der fortsat ikke været recidiv af CDI.

DISKUSSION

Vi præsenterer et tilfælde af recidiverende, behandlingsresistent CDI, hvor kombinationen af FMT og antibiotisk behandling reverterede en truende abdominal katastrofe til normalisering af tarmfunktionen i løbet af få dage. Vi valgte et raskt, toårigt barn som donor, velvidende at C. difficile kan ses i normalfloraen hos småbørn. I mangel af en relevant dansk instruks blev der refereret til en international expert opinion [5], hvor det konkluderes, at der formentligt ikke er øget risiko for recidiv eller forværring, selvom transplantatet måtte indeholde clostridier. Hvad der var afgørende for det gunstige udfald i dette tilfælde, ved vi ikke. Den antibiotiske behandling med tillæg af fidaxomycin efter FMT kan have været afgørende,

ligesom effekten kan skyldes normalisering af tarmfloraen forårsaget af FMT. Endelig kan transplantatet have indeholdt andre substanser (immunglobulin A-antistoffer og immunmodulerende substanser), som kan have spillet ind. I lignende kliniske situationer kan man forsøge behandling med en kombination

af FMT og fidaxomycin, som i dette tilfælde viste sig at være effektivt. Standardisering af metode og retningslinjer vil i fremtiden kunne optimere behandlingen.

Korrespondance: Andreas Fløe, Lungemedicinsk Afdeling LUB, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: andrniel@rm.dk

Antaget: 24. juni 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. august 2013

Interessekonflikter: