Recidiverende pneumothorax på grund af traumatisk diafragmalæsion

Traumatiske diafragmalæsioner, specielt på højre side, er en diagnostisk udfordring, og der er i litteraturen flere eksempler på forsinket diagnostik af tilstanden på helt op til 50 år [1].

Der er ikke i litteraturen tidligere beskrevet tilfælde, hvor en højresidig diafragmalæsion har præsenteret sig som gentagne tilfælde af pneumothorax. Vi beskriver et sådant tilfælde, i hvilket diafragmalæsionen blev diagnosticeret ti år efter traumet, efter to torakoskopiske operationer og otte tilfælde af pneumothorax.

Sygehistorie

Patienten er en 41-årig, tidligere sund og rask kvinde med et tidligere tobaksforbrug på fire pakkeår. I 2000 blev hun i forbindelse med sit arbejde klemt mellem en lastbil og en adgangsbom af metal. Hun slap først fri, da bommen knækkede.

Efterfølgende havde hun smerter i lænden og maven samt fornemmelse af åndenød. Hun blev ikke tilset af en læge efter traumet. I ugerne efter havde patienten smerter i brystkassen ved dyb vejrtrækning og blev behandlet for pneumoni hos egen læge.

I året efter traumet blev hun indlagt med to tilfælde af spontan pneumothorax på højre side og i begge tilfælde kortvarigt drænbehandlet. I 2002 efter det sidste tilfælde af pneumothorax blev der foretaget computertomografi (CT) af thorax, som viste mindre emfysematiske bullae svarende til apex af højre lunge og normale forhold i øvrigt. På den baggrund fik hun i august 2002 udført torakoskopisk cysteresektion og mekanisk pleurodese, hvor der i øvrigt fandtes normale intratorakale forhold.

I perioden fra 2005 til 2007 havde hun tre tilfælde af højresidig pneumothorax, og der udførtes i 2007 fornyet CT. Denne var uden tegn på emfysembullae, men ved højre diafragmakuppel så man tre runde processer på 2-3 cm.

Efter yderligere to tilfælde af pneumothorax foretog man i 2009 en ny CT med uændrede fund i forhold til skanningen fra 2007. Der blev foretaget ny torakoskopisk operation med resektion af et lille cystisk område apikalt og pleurektomi. Endvidere blev diafragma og basis af lungen undersøgt uden, at de ved CT sete forandringer kunne genfindes.

Siden den første operation har patienten haft recidiverende pneumonier, periodisk åndenød og kroniske smerter i brystkassen. Hun måtte førtidspensioneres herfor i 2008.

I 2010 havde patienten yderligere et tilfælde af højresidig pneumothorax. På trods af længerevarende drænbehandling lykkedes det ikke at få lungen udfoldet. Der blev foretaget en ny CT (Figur 1 )uden nytilkomne forandringer, og hun blev torakoskoperet for tredje gang. Her fandt man en 4 × 4 cm stor defekt bagtil på diafragmakuplen med frembulende levervæv. Man konverterede til torakotomi, det hernierede levervæv mobiliseredes tilbage i abdomen, og læsionen blev oversyet. Der fandtes intet bulløst lungevæv.

Patienten kunne udskrives med udfoldet lunge efter fem dage.

Ved opfølgning 15 uger efter operationen havde patienten stadig smertegener fra thorax, men den tidligere fornemmelse af åndenød var væk. Der havde ikke været yderligere tilfælde af pneumothorax.

Hun føler sig alment bedre og overvejer at genoptage sin erhvervsaktive karriere.

Diskussion

Højresidige diafragmalæsioner i forbindelse med stumpe abdominaltraumer er sjældne med en forkomst på 0,25-1% [2]. De udgør en diagnostisk udfordring, og 30-50% diagnosticeres ikke primært, men først når der er sket symptomatisk herniering af abdominalindhold til thorax [3]. Den radiologiske diagnose kan være svær at stille selv ved hernieret abdominalindhold og brug af CT [4].

Vores patient var forud for debuten af hendes pulmonale problemer udsat for et højenergitraume, som kan forklare hendes diafragmallæsion.

At patientens diafragmalæsion præsenterer sig som recidiverende pneumothorax og de tidligere torakoskopiske operationer ikke har haft effekt kan muligvis forklares ud fra dele af patogenesen ved tilstanden catamenial pneumothorax (CP).

CP er en sjælden tilstand med recidivernede spontan pneumothorax hos kvinder, oftest i relation til menstruationscyklus. Patogenesen menes at være diafragmale fenestrationer på baggrund af endometriose og transdiafragmal luftpassage via æggelederne i forbindelse med slimhindeafstødningen i cervix [5].

Vores patient har fået en betydelig diafragmafenestration i forbindelse med abdominaltraumet, der modsvarer de endometriosefenestrationer, som er en del af patogenesen ved CP. Hun har ikke med sikkerhed kunnet relatere symptomerne til menstruationscyklus, hvilket anamnestisk ikke altid er muligt ved CP [5].

Patientens recidiverende pneumothorax kunne således være opstået ved, at luft er passeret via cervix og æggelederne gennem abdomen og den traumatiske diafragmalæsion til højre hemithorax.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Per Lehnert, Thoraxkirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: lehnert@dadlnet.dk

Antaget: 16. september 2010

Først på nettet: 28. februar 201 1

Interessekonflikter: ingen

1. Crandall M, Popowich D, Shapiro M et al. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007;73:845-50.
2. Peker Y, Tatar F, Kahya MC et al. Dislocation of three segments of the liver due to hernia of the right diaphragm. Hernia 2007;11:63-5.
3. Seket B, Henry L, Adham M et al. Right-sided posttraumatic diaphragmatic rupture and delayed hepatic hernia. Hepatogastroenterology 2009;56:504-7.
4. Igai H, Yokomise H, Kumagai K et al. Delayed hepatothorax due to right-sided traumatic diaphragmatic rupture. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:434-6.
5. Alifano M, Roth T, Broët S et al. Catamenial pneumothorax - a prospective study. Chest 200 3;124:1004-8.